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太阳蓄水证概说。谈五苓散的适应证与茯苓甘草汤证。分辨中焦停水和下焦停水的关键症候。 先看看太阳蓄水证的原文。 第72条，"发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之"。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，因为膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以出现了烦渴。
因为她口渴，上面津液缺乏，所以就相应的就出现了心烦。
同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。
第74条，"中风发热，六七日不解而烦"。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，"有表里证"。
表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有"渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆"。
之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承，表现口渴。
口渴就要喝水，但是这人口渴有个什么特点呢？ 喝完水不吞咽下去，马上就吐水，仲景把这个证候叫作"水逆"。
为什么叫做【水逆】呢？从病机来说，是水邪上逆。因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。
正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个症状。
外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。
下面看73条和127条。
73条说"伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之"。
127条说，"太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦.里急也"。
这两条原文说的是神魔意思呢？如果不通读《伤寒论》，不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事。 什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤?
什么是小便利的是喝水多，心下悸?
什么是小便少的是苦里急?
听不懂( ✘_✘ )
为了能够很好的理解这两条，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。
这胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。
胃虚停水的成因是饮水过多所造成的。
那他是在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。
你要是得了表证，感冒啦，适当多喝一些水，这是有好处的，有利于体内毒素的排泄。但是—— 什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后，正气自然启动抗邪于表，而里气就相对的不足。
这个时候，你要是饮水太多，胃就不能够很好地受纳和转输，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是127条所说，"太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸"。这是喝水太多所造成的心下悸。它的主证是什么？
一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，就是胃中的阳气，和水邪相搏的一种表现。表现出胃脘部悸动不宁。
我曾经遇到过这种病人，她就说她的胃这个地方跳的厉害，触摸她的跳动和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是腹主动脉一直都在搏动，而平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，才有跳动的感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说："大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当"。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。 水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。
造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。那这位爷问了?
下焦蓄水是停水，
中焦蓄水也是停水。张仲景把中焦停水和下焦停水怎么相鉴别呢？
中焦蓄水和下焦蓄水相鉴别:
第一个是中焦停水口不渴，这是中焦停水的一个表现。中焦停水她为什么口不渴呢?因为中焦停水没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以正常气化，仍然可以使津液输布上承，所以她口不渴。而这种病人不仅口不渴，她常常因为胃里有水，不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，不敢喝水。
所以"口不渴"在这里，是判定水停下焦，而不是水停中焦的一个治标。
水停中焦还有一个特征是"小便利"，
小便利就是小便正常，而不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。
这样的一组证候口不渴，小便利，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。
现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。
它的药物组成就是:
苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效。其中——生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。后世的处方，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。
今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。
生姜在这里的作用主要是温胃化饮消水，
桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。
因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的。而更要紧的是:
茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。
茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂在讲水气病的时候，会专门提到和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。
现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂，"伤寒，汗出而渴者"，汗出是外有中风，风邪袭表!
口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。"五苓散主之"。
这是讲的下焦停水，当然要用五苓散了。
"不渴者，茯苓甘草汤主之"，那是指的如果水停胃脘的话，就不会见到口渴，那就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗。
127条，"太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸"。在患太阳表证期间，喝水太多，来不及气化，如果她体内胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气就更虚啦，这时候要是喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。
如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。
所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。
如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。
所以说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的，"小便少者，必苦里急也"。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。
什么叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。
有关到太阳蓄水证，还有第156条，
"本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之"。
本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。
心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治疗。
半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解，"痞不解"。为什么"痞不解"呢？这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什么。
要想寻求心下痞的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症状表现:"其人渴而口燥，烦，小便不利"，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。
膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。
口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作"水痞"，是因为水邪上逆所造成的心下痞。
前面在讲74条的时候说，"渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆"，那个叫水逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。
这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。
太阳蓄水证的成因可以有两个，
一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。《黄帝内经》说，"经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病"的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是太阳蓄水证的成因的第一要点。这种情况，非常常见。
第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。
也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。
下面我们就谈它的主证了。
膀胱气化不利出现了两组症状。
一组是津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。
水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。
水邪上逆，下窍不通，就是说上面喝着水，下面小便少，水邪就会上逆。水邪上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫作水痞。
水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。
我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？此外，还应当见到什么呢？
还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。
就谈辩证了？五苓散证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内利，表里两解。
在我们刚才所学的这些条文之中， 五苓散证和哪些方证相鉴别呢？
一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。
下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。
中焦停水的茯苓甘草汤证呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。
它和五苓散证的不同的是:茯苓甘草汤证口不渴，小便正常【口不渴，小便利】。
这是五苓散和中焦停水相鉴别。
因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。
中焦胃津缺乏的渴欲饮水，就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。
有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证是错误的。
这这种误解，我们千万不要发生。
仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。
好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。
今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，都可以考虑用五苓散来治疗。
比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓解。我就曾经治疗过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好疗效的。
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