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病毒 真菌 细菌混合感染可能性大,合并重度ARDS,哪些提示能进行早期预判?

2019-09-21  洞天禅悟
5天(1月15日)前,患者无明显诱因下出现发热,体温最高达38.8℃,伴有咳嗽,干咳为主,3天前出现咳痰,痰为黄白浓痰,伴胸闷、气短,至当地医院就诊,摄胸部CT示:两肺多发渗出影,血常规提示白细胞3.1*10^9/L,NE% 93.7%,给予美罗培南+阿奇霉素静脉抗感染及止咳化痰对症治疗,经治疗后患者体温最高峰有所下降,但仍有发热,伴有进行性胸闷气喘加重,夜间不能平卧,否认有胸痛、心悸、咯血,无盗汗、乏力;无腹痛、腹泻;无头痛、恶心、呕吐等其他不适,于今晚(1月20日)由120送至我院,来院时面罩吸氧6L/min,指末氧饱和度75~80%,心率约110次/分,呼吸约32次/分,体温38℃,收住入我院急诊观察室。患者自发病以来,精神差,胃纳及夜眠差,大小便正常,体重无明显下降。

既往史 

否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。有青霉素及左氧氟沙星药物过敏史。

阳性体征 

神清,精神萎靡,口唇发绀,两肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音。

初次就诊外院检查结果 

2019-01-17外院血常规:WBC 3.1*10^9/L,NE% 93.7%;

2019-01-17 外院胸部CT:两肺多发磨玻璃渗出阴影。

我院急诊检查结果

1、2019-01-20血气分析(面罩20L/min):PH7.45 PaO2 47mmHg,PaCO2 37.6mmHg,氧饱和度81.1%,肺泡动脉氧分压差63.5mmHg。2019-01-21血常规:WBC 2.85*10^9/L NE 2.39*10^9/L LY 0.34*10^9/L PLT 93*10^9/L;CRP 87.7mg,PCT 0.22ng/ml;G试验:145pg/ml;内毒素 0.074EU/ml;血生化:AST 51IU/L、白蛋白29g/L、Cr 31umol/L K 3.5mmol/L Ca 2.0mmol/L;血凝常规:D-dimer 750ng/ml,FIB 8.25ug/ml;尿常规、大便常规、血风湿免疫抗体、HIV梅毒、呼吸道感染九联检、抗O、RF、TBAB、血清隐球菌乳胶凝集试验:均阴性;血流式细胞学:CD3 62.5% CD4 29.2% CD8 33.3% CD4/CD8 0.88;2019-01-22血肿瘤免疫指标:NSE 24.56ng/ml,SF 302.87ng/ml,CYFRA21-1 10.81ng/ml;痰细菌培养阴性;血过敏性源:户尘螨3.01IU/ml。

2、2019-1-21 心电检查报告:正常。

3、2019-1-21床旁胸片(图1):右肺为主的两肺斑片实变影及致密影,双侧肋膈角消失。

图1:2019-01-21床旁胸片

4、入急诊观察室后一直有发热、咳嗽、气急,详见体温单。

急诊诊断

重症肺炎(病毒感染可能大);ARDS(重度,氧合指数<100);白细胞减少;低蛋白血症;低钾低钙血症;血小板减少。

思考

患者急性发热起病,快速出现胸闷、气短致呼吸衰竭,床旁片提示两肺以右肺为主快速进展的渗出致密影,需考虑病毒感染的可能;但患者为年轻女性,既往体健,且否认受凉感冒、否认禽类宰杀接触史及流感接触史;鉴于患者病情危重,我们一方面采取了覆盖流感病毒的治疗,另一方面积极查找病原体,详见以下诊疗经过。

诊疗经过

急诊治疗:

1、积极抗感染:拉氧头孢2.0 bid静脉抗感染;奥司他韦 2# bid po;

2、抗炎:氢化泼尼松 30mg bid 静脉;

3、平喘舒张气道:多索茶碱 0.2 bid 静脉;

4、抗氧化报告:还原型谷胱甘肽 1.8 qd 静脉;

5、BiPAP呼吸机辅助通气支持;

6、完善进一步检查:咽拭子甲流抗原,血甲流抗体,血GM试验、血微生物NGS等。

患者经治疗后仍有神情烦躁,BIPAP面罩吸氧20L/min,氧饱和度86%左右,遂于2019年1月21日下午转入EICU。

转入EICU治疗时症状:无发热,仍有咳嗽、咳痰、气喘。

EICU检查结果 

1、2019-01-24血常规:WBC 10.99*10^9/L NE 84.1% NE 9.23*10^9/L LY 0.84*10^9/L PLT 157*10^9/L SAA 95.41mg/L;血生化:ALT 67IU/L,白蛋白 27g/l、Cr 38umol/L,Ca 1.87umol/L;血凝:D-dimer 889ng/ml,FIB 5.1ug/ml;PCT 0.13ng/ml;G试验:194.2pg/ml;2019-01-24血气分析(BIPAP呼吸机面罩20L/min):PH 7.46 PaO2 106mmHg,PaCO2 43.4mmHg,氧饱和度98.6%,肺泡动脉氧分压差0mmHg;NT-BNP:977.7pg/ml。

2、咽拭子甲流抗原阳性血GM试验:0.91

3、2019-1-24床旁胸片(图2):右肺为主的两肺斑片实变影及致密影,双侧肋膈角消失,较1-21老片两肺病灶有吸收。

图2:2019-01-24床旁胸片

图3:入急诊及EICU1周生命体征记录

4、2019-1-28胸部CT(图4)报告:双肺弥漫性斑块实变影,形态不规则,考虑双肺多发感染可能,双侧胸腔积液。

图4:2019-01-28胸部CT

5、入EICU后患者无发热,BIPAP呼吸机面罩吸氧20L/min,患者咳嗽气喘症状较前急诊观察室有所减轻。

EICU诊断

重症肺炎(病毒感染+真菌可能大);ARDS(重度,氧合指数<100);白细胞减少;低蛋白血症;低钾低钙血症;血小板减少。

思考

患者转入EICU第二天结果回报:咽拭子甲流抗原阳性;血GM试验:0.91;这证实了我们预判——甲流,并提示合并曲霉感染,鉴于患者白细胞计数及CD4/CD8下降等提示免疫功能受损,我们一方面加强抗感染,覆盖病毒+曲霉+细菌,另一方面给予丙种球蛋白调节免疫、甲强龙加量抗炎;此外,患者虽血小板计数略低于正常,但D-二聚体高且病情危重卧床,我们给予患者低分子量肝素预防性抗凝,并积极无创呼吸机呼吸支持,根据血气调整呼吸机参数及氧流量,EICU治疗措施如下:

EICU治疗:

1、积极抗感染:比阿培南0.3 bid+莫西沙星0.4 qd静脉抗感染;奥司他韦 2# bid po;伏立康唑 0.2 bid po;

2、抗炎:甲强龙 80mg bid 静脉;

3、平喘舒张气道:多索茶碱 0.2 bid 静脉;

4、抗氧化:还原型谷胱甘肽 1.8 qd 静脉;

5、预防性抗凝:依诺肝素 6000IU 皮下 qd;

6、免疫调节:丙种球蛋白 10g qd 静脉;

7、BiPAP呼吸机辅助通气支持;留置胃管;

8、保肝、兰索拉唑护胃等对症支持治疗。

患者经上述治疗后,咳嗽气喘较前明显好转,氧合好转,于2019年1月28日停用BiPAP呼吸机,改为鼻导管吸氧 6L/min,当天护送患者至影像科行胸部CT检查并证实其病情较前改善,故于2019年1月29日转入呼吸与危重症医学科。

转入呼吸与危重症医学科时症状:无发热,咳嗽气喘明显好转。

呼吸与危重症医学科住院检查 

1、2019-01-30 血常规:WBC 10.17*10^9/L NE 92.1% NE 9.36*10^9/L LY 0.42*10^9/L PLT 366*10^9/L SAA 2.5mg/L;血生化:ALT 98IU/L,白蛋白 32g/l、Cr 32 umol/L,Ca 2.11umol/L血凝:D-dimer 651ng/ml,FIB 4.2ug/ml;PCT 0.20ng/ml;G试验:48pg/ml;尿常规、大便常规、心肌酶谱、风湿抗体、血隐球菌乳胶凝集试验:均阴性;血QFT不确定;痰结核涂片、痰细菌培养阴性;呼吸道三联核酸检测阴性;2019-01-30血气分析(鼻导管2L/min):PH7.51 PaO2 82mmHg,PaCO2 35mmHg,氧饱和度93.6%,肺泡动脉氧分压差30.7mmHg;NT-BNP:20.7pg/ml。

2、2019-01-30心电图:正常。

3、2019-02-02床旁胸片(图5):两肺散在斑片实变影,较前老片两肺病灶有吸收。

图5:2019-02-02床旁胸片

呼吸与危重症医学科诊断

重症肺炎(病毒+真菌+细菌混合感染可能大);ARDS(重度,氧合指数<100);白细胞减少(已纠正);低蛋白血症;低钾低钙血症;血小板减少;纵膈气肿;肝功能损害。

思考

患者转入呼吸与危重症医学科后病情较前稍稳定。因患者血像仍较高、使用激素、住院时间长,需警惕院内耐药菌感染可能,且青霉素过敏,故我们给予替加环素联合阿米卡星抗感染,并根据病情逐渐减少激素剂量及鼻导管氧流量。患者使用激素、无创通气,我们每天查房体检关注有无皮下气肿。具体治疗措施如下:

呼吸与危重症医学科治疗:

1、抗感染:替加环素 50mg bid+阿米卡星0.4 qd静脉抗感染;伏立康唑0.2 bid po;

2、抗炎:1-29甲强龙 40mg bid 静脉;1-31改为60mg qd;2-3减量为40mg qd;2-6改为20mg qd静脉;

3、平喘舒张气道:多索茶碱 0.2 bid 静脉;

4、抗氧化:还原型谷胱甘肽 1.8 qd 静脉;

5、预防性抗凝:依诺肝素 6000IU 皮下 qd;

6、免疫调节:胸腺五肽 10mg 肌注 qd;

7、鼻导管2L/min氧疗;

8、保肝、兰索拉唑护胃等对症支持治疗。

经上述治疗后,患者自觉咳嗽气喘明显减轻,2月11日复查胸部CT(图6)提示两肺病灶较前明显吸收,遂于2019年2月11日出院,出院给予美卓乐(甲强龙片)12mg qd口服并逐渐减量,富露施 600mg tid口服抗氧化治疗。

图6:2019-02-11胸部CT

(双肺多发感染2019-01-28老片明显吸收,纵膈积气)

出院后门诊随访

第一次随访:3月11日患者来院门诊随访,患者已停激素,自诉咳嗽气喘明显好转,继续富露施抗氧化治疗,再次复查胸部CT,结果如下:

3-11门诊胸部CT(图7):双肺多发感染可能,较2019-02-11老片明显吸收,纵膈积气吸收。

图7:2019-03-11胸部CT

第二次门诊随访:7月2日来院门诊,患者无咳嗽气急,已上班,恢复正常生活;复查肺功能及胸部CT,结果如下:
2019-07-02 肺功能:轻度限制性肺通气功能减退,残总比增高,弥散功能中度减退,气道阻力正常;

2019-07-02 胸部CT(图8):双肺多发感染较前明显吸收。

图8:2019-07-02胸部CT

最终诊断

重症肺炎(病毒+真菌+细菌混合感染可能大);ARDS(重度,氧合指数<100)。

临床感悟

病毒性肺炎是世界各地肺炎发病率和病死率的主要原因。越来越多的研究表明,病毒性病原体,是社区获得性肺炎(CAP)的重要病因。在一项疾病控制和预防中心进行的大型流行病学研究中,22%的病例中发现病毒为单一病原体,而在11%的病例中只发现了细菌,3%的病例发现了病毒-细菌共同感染。在病毒性病原体中,流感病毒仍然是CAP患者临床上最重要的病因。

已有研究着眼于临床、实验室和放射学检查方面,以提示肺炎的病因和指导治疗。双肺间质性改变相对于肺泡浸润更可能为病毒感染。而成年人,起病快,白细胞和中性粒细胞计数升高提示更可能是细菌感染。然而,疾病的临床表现不具有特异性,特别是在细菌和病毒共同感染的情况下,细菌性肺炎和病毒性肺炎的临床表现可有重叠。此外,老年人和免疫系统受损的肺炎患者可能出现非典型表现,使诊断更加困难。呼吸道病毒检测的传统方法包括病毒分离培养和呼吸道分泌物抗原检测。采用高敏感度的分子分析法可增加呼吸道病毒的检出率,有利于鉴别病毒亚型,以及发现之前难以检出的新病毒,但通常医院很难开展。本病例为年轻女性,CD4/CD8下降且起病初白细胞总数下降提示免疫功能差;该患者起病急,出现发热、咳嗽,并迅速出现胸闷气急、呈进行性加重,胸部CT也快速进展为两肺磨玻璃渗出阴影,故临床需高度考虑病毒性肺炎可能,且随后咽拭子甲流筛查也证实此诊断。

该病例提醒呼吸与危重症医学科临床医生,以发热气短急性起病、白细胞计数不高合并免疫功能差、胸部CT快速进展为两肺弥漫性渗出实变影、ARDS、常规抗生素治疗效果不佳的患者应高度怀疑病毒性肺炎的可能。一旦怀疑病毒性肺炎时,应立即启动奥司他韦抗病毒治疗。病毒性肺炎后期,患者容易继发细菌、真菌感染,积极治疗相关病原体可显著改善患者预后。

作者介绍

程克斌

在读医学博士,PCCM学员,同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师。中国医药教育协会呼吸病康复委员会委员、中国医药教育协会呼吸病运动康复分会委员、上海医学会呼吸分会哮喘学组成员。从事呼吸科工作10余年,擅长哮喘、支扩、肺隐球菌病的诊治。主持完成上海市卫计委课题一项。第一作者发表论文20余篇,参编专著数部。

徐金富

主任医师,教授,博士生导师,同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症科主任。上海市领军人才。中华医学会呼吸病学分会青委副主委,中国医师协会呼吸医师分会青委副主委,上海市医学会呼吸病学分会副主委,上海市医学会慢病管理分会副主委。

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