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方慧，副主任医师，广州平安健康（检测）中心超声科，历任中国医师协会超声医师分会儿科超声专业委员会委员，中国超声医学工程学会儿科超声专业委员会委员，中国医药教育协会超声医学专业委员会儿童超声学组委员。在普通腹部超声、浅表器官超声、血管超声、妇产科超声有较深的造诣，尤其擅长儿童腹部超声诊断。 儿童的胃肠道检查，对于临床来说，最主要是为他们判断是内科、还是外科疾病，以方便他们进一步治疗。对于儿童，不能像成人一样，可以使用多种手段去核实病变，例如造影等。 我个人认为胃肠道检查主要还是要靠基本功，有三个基本解剖标志可以协助判断病变的：一是胃幽门、一是回盲部、最后一个是直肠，这三个部位相对而言是固定的。如果形态位置发生变化，例如回盲部不在右下腹，那有可能就是发生扭转或内疝等急腹症，需要紧急处理了。 今天和大家分享就是怎么准确诊断儿童阑尾炎，主要还是怎么找到回盲部。 儿童急腹症超声诊断困难在于 诊断步骤的培养 我们不要忽略临床医生的思维，在超声检查过程中，用临床医生的诊断思路和检查手法去了解病史，很多时候会在你操作前就有一定的指引方向。 小儿阑尾炎的临床相关 发病原因通常是 临床表现 右下腹固定性压痛是最可靠的体征。 儿童的阑尾位置可以是多个地方 如上图，无论阑尾是哪个位置，唯一不变的就是它的开口，还有和回盲部的关系，所以学会找回盲部，对寻找阑尾有很大的帮助。 超声在儿童胃肠道检查是非常有优势的，在这之前也和大家建议，多给儿童做胃肠道检查以熟悉胃肠道二维超声结构。 一般建议超声检查顺序（如下图） 这个方法适用于任何胃肠道病变。 寻找阑尾的技巧
当然，这个是我个人培养的习惯，也看了不少同行的操作，大同小异。
注：1、2、3是步骤，箭头是方向，十字是探头纵切和横切操作 正常阑尾超声声像图
注：VA是阑尾的简称 正常阑尾直径＜0.6cm，阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下2-3cm。约95%儿童可探及正常阑尾。 正常的升结肠横断面超声声像图
肠腔内可以看到肠内容物，部分孩子会肠气较多。
“蟹爪菊花”样回盲瓣
以上两幅图均为纵切图，图片左侧是右侧腹壁正常的回盲部结构，标注位置，部分医生会用蘑菇头作为形容，它的蘑菇颈就是末段回肠的纵切，末段回肠是梅克尔憩室、肠重复畸形等疾病好发部位，也是肠套叠复发原因之一，所以再次申明回盲部是一个非常重要的结构，尤其在儿童方面。 正常阑尾的起始段（纵切）以及末端（横切）超声声像图
“蛇形”走行阑尾超声声像图
阑尾的横断面超声声像图
通过这几个病例我们可以看到，找到回盲部后，再找阑尾开口，沿开口慢慢顺着找（以横断面方式）就能知道阑尾这小东西有多调皮了，有时候由于气体干扰，阑尾开口不一定很好显示，在扫查过程中我们可能就看到上图的一个圆形小结构，它就是阑尾的横断面。 阑尾炎的病理过程
部分病人因气体干扰或小儿不配合或者阑尾烂的太严重了，我们在超声图像上可能只看到右下腹局部回声增高区并具压痛，其实很大可能就是阑尾周围系膜炎性增厚，这也是诊断阑尾炎的一个超声图像特征。 单纯性阑尾炎超声声图像
阑尾（横断面）壁是呈低回声增厚，之前有人问我回盲部水肿是怎样的，我暂时未能找到相应图片，但水肿就是呈现为类似的低回声。
这图的阑尾外径已接近10mm，壁水肿、增厚至3mm。 单纯阑尾炎合并粪渣存留
单纯阑尾炎合并组织液碎屑沉积
化脓性阑尾炎 阑尾周围系膜明显增厚、增强
阑尾腔内有积液、粪渣等多种回声
阑尾腔内粪石嵌顿
嵌顿处因为机械摩擦,容易造成穿孔。 大家可以看到粪石嵌顿，远端阑尾积液增粗，如果不处理，炎性逐渐加重，阑尾进一步水肿增厚增粗，阑尾壁血供受影响，渗透性增加，周边系膜增厚包裹阑尾，炎性浸润至回声增高，注意小小粪石也会造成类似效果，再接下来的就会造成穿孔，阑尾内脓肿流出造成周边包裹性脓包。
下面这个阑尾看上去萎瘪，周边系膜稍增厚，形态不自然但不僵硬，再往下找，就能看到穿孔处。
纵切面，可以看到阑尾周围系膜靠近穿孔处自发填堵，也有部分阑尾炎发生时间较长，已形成阑尾脓肿，但这时候超声图像各异，要结合临床病史及实验室检查。曾经有同事因为经验影响，误诊为腹腔肿瘤。
特殊的阑尾炎---不典型的阑尾炎
阑尾末端见少许沉积物/末端壁稍增厚 这些情况，在一些比较敏感的孩子就会有临床症状，但实验室检测值稍高/不高，超声报告还是要提示临床医生不除外阑尾炎可能。 阑尾炎性包块与膀胱壁粘连 局部膀胱壁炎性不规则增厚 患儿出现血尿
阑尾残端炎伴周围脓肿
超声报告书写建议
感谢王涓主任、周艳芳主任对方慧老师的邀请，让我们在胃肠超人山东群内有幸学习到了如何准确寻找阑尾。感谢方慧老师为我们带来了这么宝贵的知识大餐，听了方慧老师的讲解，我们对儿童阑尾有了更进一步的认识，同时方慧老师的课件在群内也引起很大反响，纷纷收藏。在这里我把方慧老师的课件进行了整理，方便各位同行老师查阅。 |
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