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颈椎病是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征的颈椎退变性疾患。早在1928年Stoakey曾报告7例由“硬膜外椎管内腹侧软骨瘤”引起的脊髓压迫症，直到1934年Peet等发现这种软骨瘤实际上是脱出的椎间盘组织。1948年Brain等首次将骨质增生、颈椎间盘退行性改变及其所引起的临床症状综合起来，并将其称为“颈椎病”。1952年Brain等将颈椎病进一步分为脊髓型及神经根型两种。 颈椎病 颈椎退行性病变，颈椎骨质增生，颈椎压迫，颈椎骨关节炎 cervical spondylotic myelopathy， cervical spondylotic radioculopathy CSM 1.颈椎的退行性变 颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出颈椎病的一系列病理解剖及病理生理改变。包括：椎间盘突出，椎间隙狭窄，骨刺形成，椎节不稳，韧带肥厚等，发展到一定节段可能压迫脊髓或神经根。 2.发育性颈椎椎管狭窄 颈椎管内径，尤其是矢状径，与颈椎病的发生、发展有着十分密切的关系。颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素之一。颈椎管狭窄者除在颈椎退变基础上易出现压迫症状外，在遭受外伤后更容易损伤脊髓。甚至轻微的外伤亦易于发病，且症状较严重。 3.慢性劳损 慢性劳损与颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产生与起因大多来自以下三种情况： （1）不良的睡眠体位：不良的睡眠体位因其持续时间长，以及在大脑处于休息状态下人体关节、肌肉等不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。易因疲劳而造成程度不同的劳损，并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织，从而加速了颈椎的退变进程。 （2）不当的工作姿势：低头工作者的颈椎病发病率较高，包括刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外，在屈颈状态下，椎间盘的内压也大大高于正常体位。此外，由于同样的原因，某些头颈常向一个方向转动的职业，如手术室护士、交通警察及教师等亦易引起颈部劳损。 （3）不适当的体育锻炼：超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，对颈椎已有退变者不应提倡。 4.颈椎的先天性畸形 颈椎畸形如椎体融合畸形与颈椎病的发生有一定关系。椎体发生融合畸形后，两个椎体之间的椎间关节原有的活动量势必转移至相邻的上下椎节。按照颈椎的生物力学特点，其上下椎节由于负荷增加而使该节的退变明显加剧，甚至出现损伤性关节炎。 目前公认颈椎病的发生起根本作用的主要因素是颈椎间盘的退变，发育性颈椎椎管狭窄则是其附加条件，其对发病时机及今后的发展具有重要作用。颈椎病的病程演变还取决于多种致病因素的作用，例如突出的髓核不断增大，椎体间关节及后方小关节逐渐失稳造成松动、变位及继发性椎管狭窄，后纵韧带下的血肿，血肿的纤维化、钙化并形成骨赘以及黄韧带肥厚；头颈部的劳损，局部的畸形等起加速作用，而外伤则可随时诱发症状的加重。当这一演变过程在某一阶段突然打破了椎管内的平衡，症状也随之出现。 1.颈椎退行性变化的演化过程 颈椎病的发生与发展源于颈椎间盘退行性改变，其病理变化是一个连续过程，但不同时间，其病理变化不尽相同。 （1）早期阶段：椎间盘脱水变性及椎节松动阶段。 （2）中期阶段：即椎间盘变性，髓核突（脱）出阶段。 （3）晚期阶段：即骨刺形成（骨质增生）阶段。 2.相邻重要组织的继发性改变 颈椎退变可引起周围组织继发性改变，并出现相应的临床表现，其主要包括： （1）脊神经根改变：钩椎关节及椎体侧后缘骨刺、关节不稳、髓核突（脱）出（以侧后型为多）等，一旦对神经根形成压迫即有可能出现病变。早期表现为根袖处水肿、肿胀及渗出等的反应性炎症，如压力持续下去，则有可能继发粘连性蛛网膜炎，一旦粘连形成，当颈椎活动时因牵拉作用可引起或加重对神经根的刺激，根袖可能逐渐出现纤维化。此种继发性病理改变又进一步加剧局部的压迫，并造成神经根处的缺血性改变。缺血则更进一步加重病情，并形成恶性循环，并在临床上出现相应的症状。 （2）脊髓：突出的髓核和骨赘以及增厚内陷的黄韧带直接对其形成压迫，早期大多表现为脊髓本身的血管（脊髓表浅的毛细血管、前中央动脉或沟动脉）受压；血管受压时间较长并已出现器质性改变，例如血管的纤维性变、管壁增厚、甚至血栓形成等，脊髓功能则难以恢复。脊髓本身病理改变的程度取决于压力的强度与持续时间。超过脊髓本身的耐受性则逐渐出现变性、软化、纤维化、空洞形成、甚至囊性变。脊髓一旦开始出现变性，任何疗法难以从根本上达到逆转的目的，最多使其停止或减速发展。脊髓的退变过程一般是缓慢的，但遇有外伤等突发因素，其可在很短的时间内完全失去功能。 （3）椎动脉：椎动脉较为深在，其受压原因几乎都是因钩椎关节增生或变位所致。早期主要病理改变是血管的扭曲与痉挛所造成的管腔狭窄，以致引起血流动力学的异常致使颅内供血减少而出现一系列椎基底动脉供血不全的症状。此外，由于椎动脉壁周围有大量的交感神经纤维包绕，因此，其可以引起各种各样的植物神经症状；亦有学者把这一病理改变称为“交感型”颈椎病。除上述继发性改变外，患节邻近的其他组织亦可出现相应的改变，例如后方小关节的早期松动与变位、后期的增生性小关节炎，硬膜外脂肪的变性与消失，周围韧带的松弛、变性、硬化及钙化等；这些改变均可随着病程的发展而呈逐渐加重的趋势。 上海长征医院近20余年来对不同年龄组人群进行随访观察的结果发现，30岁前后初次发生颈椎病症状者，在其后的10年中约80%患者并无任何症状，仅20%患者有与颈椎病相关之主诉，其中持续2～3年左右者约占10%，而持续10年以上者不足1%。但40～50岁初次发病者，再发率及持续10年左右的病例，则是前者的1.5 倍以上，且需要住院治疗者（包括手术）明显为多。Gore研究亦表明类似结论，其在对200余例初发病者进行10年以上的随访观察：有近80%患者颈痛减轻，其中超半数病例疼痛消失。由此看来，年轻患者初发颈椎病症状者的自愈率或治愈率占绝对多数。但初发年龄较晚或病程越长者，其自愈倾向会明显下降，应引起重视。 1.神经根型颈椎病 （1）颈部症状：视引起根性受压的原因不同而可轻重不一。主要由髓核突出所致者，由于局部窦-椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位，颈椎棘突或棘突间直接压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。 （2）根性痛：最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。此时必须将其与干性痛和丛性痛相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖过敏及皮肤感觉减退等为多见。 （3）根性运动障碍：以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩征。其受累范围也仅局限于该脊神经所支配的肌组。在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。 2.脊髓型颈椎病 （1）锥体束征：锥体束征为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机理是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、拖步双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。锥体束在髓内的排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累的部位不同可分为以下三种类型： 1)中央型（又称上肢型）：是由于锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故称为中央型；症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致；如一侧受压，表现为一侧症状；双侧受压，则出现双侧症状。 2)周围型（又称下肢型）：指压力先作用于锥体束表面、而下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机理主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁及脊髓前部直接压迫的结果。 3)前中央血管型（又称四肢型）：即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快，经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度。 1)轻度：指症状出现后的早期，虽有症状，但尚可坚持工作。 2)中度：指已失去工作能力、但个人生活仍可自理者。 3)重度：指须卧床休息，不能下地及失去生活自理能力者。一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。 （2）肢体麻木：此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。 （3）反射障碍：主要表现为： 1)生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外，腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 2)出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。 （4）植物神经症状：临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多患者是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，常常难以发现。 （5）排便排尿功能障碍：多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。 1.神经根型颈椎病 （1）腱反射检查：即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期腱反射检查结果多呈活跃或亢进，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累病理反射检查多阴性，如伴有病理反射则表示脊髓同时受累。 （2）特殊试验：脊神经根牵拉试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增生所致者大多较轻。 2.脊髓型颈椎病 （1）锥体束征：检查时可发现反射亢进，踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累）。最后呈现为痉挛性瘫痪。 （2）反射检查 1)生理反射检查：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 2)出现病理检查：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。 3）屈颈试验：此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减少，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。此主要由于在前屈情况下，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力，亦加重了对脊髓的压应力。 1.神经根型颈椎病 视病因不同X线平片所见各异，一般表现为椎节不稳（梯形变），颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MRI成像可显示椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处。 2.脊髓型颈椎病 （1）X线平片及动力性侧位片：主要表现为： 1)椎管矢状径大多小于正常：按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多小于1∶0.75；绝对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下。 2)梯形变：病程较短的病例，大多因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。因此，在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明显的梯形变，其出现时间较MRI成像技术检查阳性所见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变（椎节不稳）开始。 3)骨刺形成：约80%左右病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成，其矢径自1mm至6mm，或更长，一般以3～5 mm者居多。 4)其他改变：某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（以颈3～4为多）及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。 （2）MRI检查：MRI检查对本病的诊断及治疗方法选择具有重要作用，每个病例均应争取选用，其不仅对颈椎病的诊断、分型至关重要，且对手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。 （3）其他：包括CT扫描、CTM扫描、脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。 1.神经根型颈椎病 本型亦较为多见，因单侧或双侧脊神经根受刺激或压迫所致，表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，预后大多较好。 2.脊髓型颈椎病 本型症状严重，且多隐匿起病，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，其主要压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍。 3.混合型 混合型指上述两种类型中临床上常共存于同一患者，尤其病程较久的老年患者，常是多型并发，因此在诊断及治疗上，应主次分明，优先处理引起患者痛苦及功能障碍的主要病变。 神经根型颈椎病 颈脊神经共有8对，并支配不同部位，因此当其受累时，则视其受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上以颈5、颈6、颈7和颈8脊神经根受累较多，故以此为重点对易混淆的疾病进行鉴别。 （1）尺神经炎：尺神经由颈7、颈8和胸1脊神经参与组成。本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见，其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆。鉴别要点为： 1)肘后尺神经沟压痛：位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛，且可触及条索状变性的尺神经。 2)感觉障碍：其感觉障碍分布区较第8颈脊神经分布区为小，尺侧前臂处多不波及。 3)对手部内在肌影响：尺神经严重受累时，常呈典型的“爪形手” ，腕部尺神经管的Tinel’s征多为阳性。主要因骨间肌受累，使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致，尤以环指及小指为明显。 4)影像学改变：可参考X线平片、病史及既往史等。尺神经炎时颈部拍片多属阴性，但肘关节部摄片，尤其是伴有畸形者可能有阳性所见 （2）正中神经受损：正中神经由颈7～胸1参与构成。其多因外伤或纤维管道受卡压所致，前一种因素在外伤当时即可诊断，而无需鉴别，后者则易与第7颈椎脊神经根受压者相混淆。鉴别要点为： 1)感觉障碍：其感觉障碍分布区主为背侧指端及掌侧1～3指处，而前臂部则多不波及。 2)肌力改变：手部肌力减弱，外观呈“猿手”畸形，主要因大鱼际肌萎缩所致。 3)植物神经症状：因正中神经中混有大量交感神经纤维，因此手部血管、毛囊等多处于异常状态，表现为潮红、多汗等，且其疼痛常呈现“灼痛感”样。 4)反射：多无影响。而当颈7脊神经受累时，肱三头肌反射可减弱或消失。 （3）桡神经受损：桡神经系由颈5～颈7和胸1脊神经所组成。在上臂位于肱骨干桡神经沟内，紧贴骨面走行，易因肱骨干骨折而受累。外伤者易于鉴别，如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者，则需与第6颈脊神经受累相区别。 1)垂腕征：为桡神经受损所特有症状，主要因伸腕及伸指肌失去支配所致。高位桡神经受累者，伸肘功能亦受影响。 2)感觉障碍：其与第6颈神经不同的是，感觉障碍区主要表现为除指端外的手背侧（1～3指）及前臂背侧，而1、2指掌侧不应有障碍。 3)反射改变：多无明显影响。而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失（早期亢进）。 4)其他：尚可参考病史、局部检查及X线平片所见等。 （4）胸腔出口综合征：又称胸腔出口狭窄症，在临床上较为多见，因其可直接压迫臂丛下干，或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累以致引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主要包括以下三种类型，即：前斜角肌症候群、颈肋（或第7颈椎横突过长）综合征和肋锁综合征。此三者虽有区别，但均具有相似的特点，并以此与根型颈椎病相鉴别。 1)臂丛神经受累：主要为臂丛的下干受累，临床常表现为自上臂的尺侧，向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。 2)胸腔出口局部体征：患侧锁骨上窝处多呈饱满状，检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋，用拇指向深部加压时（或让患者作深吸气运动），可诱发或加剧症状。 3)Adson氏征：多为阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给阻力，另一手触摸患侧桡动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。 4)其他：颈肋X线平片多有阳性所见，可显示第7颈椎横突过长或颈肋等，必要时作CT扫描或MRI成像技术等，均有助于二者的鉴别。此外，本病压颈试验阴性，棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征。 （5）腕管症候群：腕管症候群主要系正中神经在腕管处受压所致。其在临床上亦较多见，尤以中、老年及腕部外伤后患者为多发。鉴别要点为： 1)手腕中部加压试验阳性：即检查者用手压迫或用中指叩击手腕掌侧中部（相当于腕横韧带的近侧端处），如出现1～3指麻木或刺痛时，即属阳性；具有诊断意义。 2)腕背屈试验阳性：即让患者将患侧腕关节向背侧屈曲持续0.5～1分钟，如出现上述症状，即属阳性，亦具有诊断意义。 3)封闭试验：用1%普鲁卡因1～2ml对腕部痛点局封，如有效，则属阳性。 4)其他：本病时颈部X线片无相应之改变，根型颈椎病诸试验均属阴性，必要时可参考MRI成像技术等。 （6）椎管及根管处肿瘤：凡侵及脊神经根部及其附近之肿瘤，包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织（以骨组织为主）的肿瘤，均可引起根性痛。其中以转移性肿瘤为多见。且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛而引起各种各样的根性或丛性症状。因此除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外，对有异样感者应以肩颈部为中心拍摄X线平片、CT扫描及MRI检查，以防漏诊或误诊。 （7）其他：除以上疾病外，尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症、风湿性疾病、网球肘（肱骨外上髁炎）、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾病相鉴别。 2.脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是以运动神经元侵犯的病征，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且预后悬殊较大。临床需与以下疾病鉴别： （1）肌萎缩型脊髓侧索硬化症：本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上主要引起以上肢为主的瘫痪或四肢性瘫痪，因此易与脊髓型颈椎病相混淆。本病目前尚无有效的疗法，预后差。手术可加重病情或引起死亡，而脊髓型者则需及早施术，故两者必须加以鉴别以明确诊断及选择相应的治疗方法。其鉴别要点如下： 1)年龄特点：脊髓型颈椎病多为45岁以上者，而本病发病年龄较早，常在40岁前后起病，年轻者甚至在30岁左右即可发病。 2)感觉障碍：本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉，而颈椎病患者，当引起脊髓受压出现运动障碍时，则均伴有感觉障碍症状与体征。 3)起病速度：颈椎病者发病较慢，且多伴有一定诱因。而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，且病情发展快。 4)肌萎缩情况：本病虽可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显。大小鱼际、蚓状肌萎缩，掌骨间隙凹陷，双手可呈鹰爪状，并迅速向前臂、肘部及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、提肩胛肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病者由于以颈5～颈6、颈6～颈7及颈4～颈5处多见，故肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。 5)自主神经症状：本病少有出现此症状者，而脊髓型颈椎病者常可遇到。 6)发音障碍：当侧索硬化波及延髓时（可在起病时出现，但多见于本病的后期），则出现发音含糊，渐而影响嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病者则无此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。 7)椎管矢状径：本病时多属正常，而脊髓型颈椎病者则多有较明显的椎管狭窄表现。 8)脑脊液检查：颈椎病者多为不全性阻塞及脑脊液生化检查异常等，而本病时则多属正常。 9)其他：包括本病各期所特有的肌电图征、肌肉活组织检查以及CT扫描和核磁共振等，均有助于本病与脊髓型颈椎病的鉴别诊断，见表1。 （2）原发性侧索硬化症：本病与肌萎缩型脊髓侧索硬化症相似，唯其运动神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元，较前者为少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱症状。如病变波及皮层延髓束时则可出现假性球麻痹征象。鉴别要领与肌萎缩型脊髓侧索硬化症一致。表1 脊髓型颈椎病与肌萎缩型侧索硬化症之鉴别。 非手术疗法是对颈椎病行之有效的治疗手段，它不仅可使颈椎病患者病情减轻或明显好转，亦可治愈，尤其是本病早期阶段。由于颈椎病的复杂性，不同类型、不同时期的颈椎病在治疗上各有不同的要求，各种疗法均有其应用范围，差异性较大。因此在选择时，必须遵循各相应的基本原则，选用其中最为有效的治疗手段，以使患者早日康复。当颈椎病发展到一定程度，经正规保守治疗无效时，则需行手术治疗，以中止其对神经组织的进一步损害，解除患者的痛苦，改善其功能障碍，促进神经功能恢复。从国内外文献报告看，各家手术指征的选择有所不同，加之受国内医疗条件的限制，以及病家对颈椎病的认识及不同程度的恐惧感，部分患者的手术时机延误，以致使神经功能障碍程度进一步发展，甚至出现不可逆性损害。在临床上，当颈椎病患者出现以下情况应当采取手术治疗： 1.颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效者。 2.原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者。 3.伴有急性颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者。 4.颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬，肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。 1.良好的体位 （1）改善与调整睡眠体位：颈椎病患者应保持良好的、合乎生理要求、有利于改善患者病理解剖与病理生理状态的体位。如果睡眠姿势不当，则易引起或加重颈椎病。 （2）纠正与改变工作中的不良体位。 2.牵引与制动疗法 （1）牵引：为颈椎病治疗学中最常用的方法之一，约30%以上的患者适用牵引疗法。除传统的重量牵引外，近年来，机械式及电动式牵引法已逐渐推广。 （2）颈部的固定与制动：颈部的固定与制动是指通过石膏、支架及颈围等于体外限制颈部的活动。 3.手法及封闭疗法 （1）手法操作：指通过治疗者双手来调整颈椎局部的血供、肌肉状态以及颈椎内外平衡以求达到治疗目的。当前临床上较为常用的方法有按摩、推拿及徒手推搬等。 （2）封闭疗法：封闭疗法除指传统的局部封闭疗法外，近年来硬膜外封闭疗法已逐渐开展，主要用于解痉止痛。但后者并发症较多，一般病例不宜选中。 1）局部封闭疗法：局部封闭疗法除用于鉴别诊断外，主要用于有局限压痛难以忍受的颈部急性扭伤及其他颈部伤患者。可选用1%～2% novocain 3～5ml，在痛点注射以减轻症状；但真正因椎管内病变引起的根性或脊髓性受压所致者，则难以获得显效。 2）硬膜外封闭疗法：本法系采用泼尼松龙混悬剂或其他止痛解痉类药物，按颈封要求于硬膜外腔推注起治疗作用。其原理尚有待进一步研究，当前仅知泼尼松龙等药物注入硬膜外腔后，可使局部反应性炎症消退，从而对硬膜囊内外的血供及窦椎神经起到调节与平衡作用；并由此而改善某些根性痛者的症状。此既可用于治疗，亦具有一定的鉴别意义（对脊髓病变者无显效）。由于此法操作技术要求较高，有一定风险，应慎重选用。 4.物理疗法 物理治疗如同颈牵引治疗一样都是临床上应用最多的一种治疗颈椎病的非损伤性治疗法。治疗时无痛苦，患者易于接受，对颈椎病有较好的治疗效果。常用的有电疗、光疗、超声治疗、磁疗等。通过物理治疗，能改善局部血液循环，放松痉挛的肌肉，消除炎症水肿和局部硬结，达到缓解症状的目的。 口服复方丹参等改善微循环的药物，有助于本病的症状改善。此外在病情发作时可予以止痛剂，并定期给予神经营养药物。如维生素B1、弥可保等。 颈椎病手术方式有多种，既可经颈椎前路，亦可行颈椎后路手术治疗，有时则需前后路联合，各手术方法及术式均有其适应证，只有严格掌握，方能取得预期效果。在考虑手术治疗时，除手术方案本身外，围手术期处理亦十分重要，必须引起高度重视，做好术前准备，严密术后观察，以减少并发症，提高治疗效果。 1.颈椎病的前路手术 颈椎前路手术是通过颈椎前方暴露颈椎椎体，以达到显露施术椎节为目的的入路。20世纪50年代初，Wiltberger首次报道对颈部慢性骨髓炎者行前路病灶清除与植骨术。而用于颈椎伤病及骨折脱位病例则是于1955年由Robinson和Smith首次提出，从颈椎前方对脱出椎间盘进行摘除，并予以椎体间植骨融合。此后该显露经路被广泛用于各种颈椎伤患需前路手术，并不断改进，成为颈椎外科最常用显露术式之一。颈椎前路手术适用于多种颈椎伤病的手术治疗，对颈椎病而言，其主要适用于以下病例： 1）颈椎间盘突（脱）出症，需行髓核摘除术者； 2）椎体后缘骨质增生为主的颈椎病，需从前方行以切除骨赘为目的的减压手术； 3）颈椎不稳症，椎体间关节松动、不稳，久治不愈且无法工作需行手法治疗者； 4）脊髓型颈椎病节段较少，需行前路减压者； 5）神经根型颈椎病，需行前方减压摘除髓核者； 6）吞咽困难型颈椎病，椎体前方骨刺压迫食道引起吞咽困难者。 2.颈椎病后路手术 常规的颈椎后方暴露，是指通过颈部后路切口显示椎节后方骨性结构的手术入路。这种已经开展多年的传统性手术，近年来虽有改进，但基本方法变化不大。此种术式主要用于多节段颈椎病、颈椎椎管狭窄症、颈椎骨折脱位合并神经损伤、颈椎椎管内肿瘤及蛛网膜粘连需行松解术等。而对来自椎管前方的致压物由于无法直接起到切骨减压作用，故在选择上应考虑到此种情况，除非前方致压物偏向一侧，有可能进行操作，否则一定要十分慎重。 3.其他情况 一般颈椎病患者多从前路施术，但如果具有以下情况者，则应酌情考虑先行后路手术或是在前路手术后酌情后路手术。适应证如下： （1）颈椎病合并发育性椎管狭窄者 1)椎管矢状径明显狭小：绝对值小于10mm伴有明显感觉障碍症状者，原则上先施后路减压，而后再酌情行前路减压术；因为此时脊髓后方受压更为明显。但对个别病例，可能因为椎管前方致压物，并以运动障碍症状为主者，仍以前路减压手术为宜。 2)椎管矢状径相对狭小：即矢径在10～12mm，并以运动障碍为主者，一般宜先行前路减压，而后再酌情行后路减压。当然对感觉障碍为主者，则应考虑先行后路手术。 （2）颈椎病合并黄韧带或后纵韧带骨化者：颈椎病合并黄韧带骨化者，需同时切除黄韧带，可酌情先行后路减压术，但颈椎病合并后纵韧带骨化，骨化率＜30%，且以运动障碍先发者，一般多需先自前路切除病变的髓核及新生的骨赘，术后再根据病情恢复的具体情况酌情是否行颈后路减压术，而后纵韧带骨化率大于30%者，易以后路手术为宜。 （3）颈椎病合并有继发性、粘连性蛛网膜炎者：如行颈前路减压术后仍有根性症状时，则多需行蛛网膜下腔探查及粘连松解术。此类病例既往发病率较高，近年来随着新型造影剂的问世及MRI的广泛应用，此种情况已少见。 （4）颈椎病节段多、范围广者：通常病变超过三个节段以上者宜行后路减压。 牵引、外伤等造成脊髓损伤；术后可能继发切口感染、颈部血肿等并发症，或术后症状不缓解需二次手术治疗；颈前路手术可发生喉返神经损伤、颈交感神经损伤等并发症；颈后路手术术后可发生颈5神经根麻痹、轴性疼痛等并发症，需术后对症治疗。 症状初发且影像学表现无合并明显椎间盘突出、椎管狭窄及韧带骨化患者，经休息、保守治疗及药物治疗多可缓解症状；颈前路手术可直接去除致压物，可解决大多数患者压迫症状，预后效果较好；颈后路手术总体预后较佳，但术前曲度欠佳者，如行单纯减压手术，可能出现颈椎不稳；对于椎间盘突出明显、椎管狭窄明显、前后方均有压迫者，可酌情先行前路或后路手术，如症状缓解不满意，4～6周后再行后路或前路手术。条件许可者，亦可一期行前路+后路手术，一般多先前路行减压植骨酌情内固定，再行后路减压手术。脊髓性颈椎病的预后与诸多因素有关，如病程的长短、病程进展的快慢、治疗方法的选择及术后康复等。临床研究表明在以下情况下，其手术治疗预后欠佳： (1)症状持续6个月以上者； (2)椎管/椎体比值小于0.8者； (3)脊髓压迫率在术后仍小于0.4以下者。脊髓压迫率是在CTM或MRI横断面影像上，脊髓的前后径的最小值与脊髓横径最大值的比值。 术后对患者行影像学检查，于术后2个月、6个月、12个月及24个月门诊检查，评估患者颈椎影像学检查变化、疼痛评分等，对患者病情恢复状况进行综合评估，并对症治疗。 1.避免不良的睡眠习惯 （1）保持良好的睡眠体位：在一般情况下，头颈保持自然仰伸位最为理想，腰背部平卧于木板床上（或以木板为底，上方垫以席梦思床垫亦可），使双膝、髋略屈曲。如此，可使全身肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。对不习惯仰卧者，采取侧卧位亦可，但头颈部及双下肢仍以此种姿势为佳。俯卧位无论从生物力学或从保持呼吸道通畅来看都是欠科学的，应加以矫正。 （2）注意枕头的位置： 1）切忌高枕：不仅在睡眠中不能高枕，即使是在休闲状态下，比如在床上看书、斜卧在沙发上等亦不可高枕，尤以中年以上者，以防使硬膜囊后方拉紧而对脊髓造成压迫，当然这样也增加了椎间盘内的压力。而加剧椎节的退变。 2）不可无枕：不用枕头的习惯亦应克服，此种姿势必然使头颈部处于仰伸状态。在此种状态下，易使后方的黄韧带向椎管内陷入，以致压迫与刺激脊髓，尤其是椎管矢状径狭窄者，更易引起，应设法避免。 3）枕头不宜放在头顶部：此点亦常不被人注意，事实上，维持头颈部最佳生理曲线是将枕头的主要部分放在颈后处，而头顶部仅为薄薄的一层，否则易形成“高枕”状态。 2.注意日常生活体位 从生物力学角度来看，在日常生活中各种动作均存在正确与不正确之分，不良的体位在增加颈部劳损及椎间隙内压的同时，当然也增加颈椎病的发生率；而正确的姿势则可减轻颈部的疲劳程度，当然也有利于颈椎病的防治。同时，对腰椎退变及劳损性疾患的防治也是有良好作用。 3.家庭中应避免潮湿及寒冷 低温及湿度亦与颈部疾患的发生与发展亦密切相关，因此在家庭中亦应避免此种不良刺激。尤其应注意以下两点： （1）气候变化时，防止受凉：除应注意在初夏或晚秋在户外休息时，由于气温多变，易受凉而引起颈部肌肉痉挛或风湿性改变外，更应避免在空调环境下冷风持续吹向身体，特别是头颈部，可以造成颈椎内外的平衡失调而诱发或加重症状。 （2）避免潮湿环境：室内环境过于潮湿，必然易引起排汗功能障碍，并易由此引起人体内外平衡失调而诱发颈椎病，以及其他骨关节疾患。因此，应设法避免，尤其是在梅雨季节更应注意。 4.预防工作中的不良体位 1）避免被迫体位：平日工作时应避免在某一种体位持续过久，但由各种职业本身的要求。例如办公室秘书、刺绣工人、各种流水线的装配工、电脑操作者、打字员、外科医师及手术室护士等，这些长期低头工作者，由于颈椎的前屈，其椎间盘内压力随着时间的延长而可骤然升高，一旦超过其本身代偿限度则必然产生髓核后移，乃至后突。应定期改变头颈部体位。如果在工作时颈部有不适感，并较为明显时，可用双手置于枕后部行自我徒手牵引。对已有颈椎病早期症状者，尤其是颈型或根型病例，在工作一段时间后不妨用自己双手对颈后肌群进行自我按摩。 王新伟|上海长征医院 袁文|上海长征医院 |
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