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慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展[1]。其临床特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。它是一种常见的呼吸道疾病，可进一步发展为肺源性心脏病（肺心病）和呼吸衰竭而危及生命[2]。本病发病率高，调查显示，我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2％[3]。而且预后差，病死率高，到2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位[3]。 王诚喜，衡阳市中医院，主任医师，从事呼吸系统教研工作近30年，在呼吸系统疾病的诊疗方面积累了丰富的临床经验。目前国家中医药管理局专家组将本病急性加重期归属于“喘病”，而稳定期归属于“肺胀”[4]。王师认为本病以“肺肾气阴两虚”为主，兼有痰瘀互结，故在“益气养阴”的基础上当配以“化痰活血”，并在“六味地黄汤”基础上化裁出“贝杏地黄汤”，治疗COPD肺肾气阴两虚证，临床收效颇佳。现报告病案1则，以飨同道。 患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促3年”于2015年7月5日初诊。患者10余年来病情反复发作，曾在衡阳多家医院住院治疗，诊断为“COPD”，并坚持长期低流量氧疗及使用信必可都保和噻托溴铵粉吸入剂控制病情，病情控制一般。有长期吸烟史。刻症见：咳嗽、咳少量白黏痰，动则胸闷气促，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，口干纳少，二便尚可，寐欠安。查体：唇稍绀，桶状胸，肺部叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音，剑突下心尖搏动增强。舌淡红，苔少，脉细弱。王师细询病史，体查、舌脉象后，诊断为肺胀，肺肾气阴两虚证。治以“益气养阴，化痰降气”，方拟“贝杏地黄汤”加减：浙贝母20 g，杏仁10 g，熟地黄20 g，山药20 g，党参20 g，茯苓20 g，桔梗10 g，当归20 g，白芍10 g，山茱萸15 g，蜂房10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次饭后服用。 2诊（7月12日）：患者诉偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，活动后气促稍好转，乏力、纳食较前改善，二便调。舌淡红，苔少，脉细弱。守原方加丹参30g，橘络10g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次饭后服用。 3诊（7月27日）：患者诉晨起偶咳嗽，胸闷气促症状较前改善，活动耐力提高，纳寐可。 按：本患者病程10余年，肺脏本虚，卫外失固，易受外邪，故见反复发作。久则子病及母，故见纳少、乏力、舌淡等脾虚之证，终则母病及子，故见口干、脉细肾虚之候。目前患者处于稳定期，治则当以补益肺肾为主。肺为阳中之阴，肺阳为之宣发，肺阴为之肃降，两者虽相互影响，但王师认为，肺实体阴而用阳，肺阳之宣发有赖于肺阴之宣降，故治疗当以滋肺阴为主，补气为辅，然肾为阴精之源，肺之子，欲补肺阴，当从滋肾入手，而六味地黄汤为滋阴补肾之名方，阴生则阳长，故可以此方加减。方中熟地黄，甘、寒，滋阴补肾，益水之源；党参，甘、平，补中益气、健脾益肺，与熟地黄共伍，奏益气滋阴之效，补其既虚之脏，使其本固则力可抗邪，共为君药。白芍，苦、酸、微寒，养血敛阴，为血中阴药，善于静而敛阴；山药，《医学衷中参西录》言其“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾”，二者共为臣药以助熟地黄滋阴之力。脾虚湿停，聚而为痰，痰浊蕴肺，易于化热，阻闭气道。气虚、（痰壅）气滞均可至血瘀，痰瘀互结，肺失通降，故“喘促甚”。方中浙贝母宣肺化痰止咳；杏仁，苦、温，入肺经，有化痰宣肺，降气平喘之力；茯苓，甘、淡、平，利湿健脾和胃，以绝生痰之源；当归，甘、辛、温，为血中气药，长于补血活血，使“血行不滞”，当归与白芍，一温一寒，一动一静，相配尚有养血理血之效；蜂房，性平，味甘、辛、淡，始载于《神农本草经》，具有祛风解毒之功。现代研究表明，蜂房可使气管紧张度降低，起到缓解气管痉挛的作用[6]，因而具有止咳平喘之效。山茱萸补益肝肾，助肾纳气，上6药共为佐药。桔梗宣肺祛痰，引药上行直达病所，与甘草共为使药，且桔梗与杏仁，一宣一降，使气机调和，咳去痰止。全方共奏益气滋阴、补肺调肾治本，兼以化痰降气平咳喘除标，使标本相得，邪气乃服。 关于本病的中医病机，古今医家阐述颇多，如刘河间概括为“上焦肺气失开，中焦脾气失运，下焦肾气失奠”，五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾，以极于肾。张景岳则提出“凡虚喘之证，无非由气虚耳”的观点，对于喘证，探其本，实乃“咳为气逆，嗽为有痰，喘为气促”。诸家所论本病病机主要因肺虚及脾，终损于肾，以致肺脾肾三脏亏虚为要，这也是COPD稳定期本虚之所在[5]。王师认为“肺为元气之主，肾为元精之本。肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气，则下不纳而上为促”。依据肺胀的基本病机及多年临床经验，认为COPD患者主要为肺、脾、肾俱虚，尤以“肺肾气阴两虚”为主，结合“肺气失开、脾气失运、肾气失奠”的中医理论，确立了治疗COPD“宣上、调中、固肾”的基本治则。另王师认为，COPD缠绵日久，无不由气及血，而瘀阻肺络，致使肺宣降及通调水道功能失常，水津失布，留而为痰，痰瘀互结，阻塞气道，喘促日益。王师常言：中医博大深远，处方颇多，而经方长存，值得细啄，药不在多、不在贵，在于辨证施治，加减得当为要。 [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255. [2] 郑劲平，康健，蔡柏蔷．吸入噻托溴铵干粉与异丙托溴铵定量气雾剂治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效与安全性比较[J].中华结核和呼吸杂志，2007，29(3)：363-367. [3] Zhong N，Wang C，Yao W，et a1.Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China A Large，Population-based Survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176：753-760． [4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2011. [5] 罗丽雯．慢性阻塞性肺疾病的病因病机探讨[J]．陕西中医学院学报，2007，30(3)：13-14． [6] 游志红．露蜂房治疗咳喘心得[J].中国民间疗法，2000，8(4)：4． （收稿日期：2015-10-12 编辑：谌海军）
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