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昏、蒙、困、倦是病人就诊时一种主诉的症状，也是一种自我感觉，临床上有时独立存在，有时混合出现，如头昏如裹、全身倦怠、困乏，也可以称昏蒙、困倦。昏、蒙、困、倦四症在古今医籍中均没有系统论述，但在临床上确有此症。 1昏 昏：即头昏，是指头脑昏乱不清、意识昏糊、两眼视物昏花、眼睑浮肿沉重、记忆力减退等。头昏与头晕、头重、头胀不同。头晕是指视物昏花旋转；头重俗称头沉；头胀又称脑胀。根据“昏”之临床表现，有虚实之分，阳气不足为虚，阳气痹阻为实。 1）阳气不足 阳气不足多为形体虚弱之老人，患者多伴有低血压和高血黏，临床表现可见头昏，神情呆痴，健忘懒言，两眼昏花，形体虛弱，肢冷畏寒，稍动则心慌气喘，睡眠不宁、易惊厥，舌质淡，苔白，脉沉细。辨证：脾胃虚损，中气不足，清阳不升，浊阴不降，上浮于首。治则：健脾和胃，益气助阳，升清降浊。方用补中益气汤加减：黄芪、人参、焦白术、当归、川芎、茯苓、桂枝、柴胡、升麻、陈皮、炙甘草。加减：肢冷畏寒甚加附子、肉桂；便稀畏寒加炮姜、补骨脂；中满不欲食去炙甘草，加砂仁。 2）阳气痹阻 阳气痹阻，多见于体胖、气壮、高血压、高血黏及鼻窦炎患者，表现为头昏沉，肢体沉重，体倦神疲，意识昏昏糊糊，整日昏昏沉沉睡不醒，胸胁痞满，口角流诞，舌体胖、质黯红，苔白或稍黄厚，脉滑稍数。辨证：痰湿内遏，清阳不升，浊阴上蒙。治则：祛湿化痰，化浊通窍。方用苍术除湿汤，或温胆汤加减。药用：苍术、茯苓、姜半夏、菖蒲、郁佥、枳实、陈皮、厚朴、荷叶、生姜等。加减：大便干结加大黄；舌苔黄黏腻加炒黄芩、炮姜以辛开苦降除湿清热。按“治湿必利小便’’之说，夏季可用六一散、益元散；冬春可重用茯苓、泽泻。有鼻窦炎头昏、头痛者可加苍耳子、辛夷、鹅不食草。血压高者加夏枯草、天麻。同时要注意饮食、心理调养,加强运动锻炼。 2蒙 蒙：即头昏蒙如布紧裹，多与头晕、头胀、头重并存。根据临床表现，分湿蒙、气蒙、痰蒙、瘀蒙之不同，以痰湿为主，故《内经.素问.生气通天论篇》指出：“因于湿，首如裹。”即湿浊内蕴、清阳失宣，以致头重如裹，主要表现为头昏蒙如布紧裹，头脑昏沉，有的形容为一盆糊涂襁子，神识昏糊，记忆力减退。 1）内湿 内湿多因嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，脾虛湿困，气化功能失调，表现为全身重着胀痛，形容全身如绳捆绑，头沉昏如有重物蒙裹，神识昏糊，记忆力减退，恶心欲吐,纳呆胸痞，舌体胖，质淡，苔白厚或黄腻，脉滑或缓。辨证：湿浊困脾，气化功能失调。治则：温阳化气，健脾祛湿。方用苓桂术甘汤加减。药用：黄芪、茯苓、桂枝、苍术、半夏、砂仁、陈皮、薏苡仁、生姜，或加炒黄芩、炮姜以辛开苦降之，使湿化痰散。 2）外湿 外湿者，多因热汗出、用凉水冲洗，或被雨激淋所致寒湿内蕴、清窍闭塞。表现为全身重着，关节胀痛，头紧如蒙昏沉，怕冷，恶风，鼻塞流清涕，恶心欲吐，腹胀纳呆。舌质淡红，苔白，脉微数。辨证：寒湿困表，内伤脾胃。治则：解表化湿，健脾和胃。方用藿香正气散加减。药用：藿香、苏叶、白芷、半夏、苍术、厚朴、大腹皮、佩兰、桔梗、陈皮、生姜。舌苔黄腻者加炒黄芩、千姜，纳呆加麦芽、神曲。 3）气蒙 气蒙兼有胸胁痞满，嗳气频作，恶心欲吐，头昏蒙如戴帽子的压迫感，情绪易激动。舌质红，苔白或黄稍腻，脉弦。辨证：肝郁气滞，痰湿内遏。治则：理气解郁，化湿开窍。方用越鞠丸加减。药用：苍术、川芎、香附、茯苓、菖蒲、郁金、半夏、陈皮、厚朴、枳实、生姜等。 4）痰蒙 痰蒙多与湿蒙相兼，表现为痰涎壅盛头昏蒙如箍紧裹，鼻塞，头前额胀痛，全身重着，恶心纳呆，大便稀溏，舌质淡胖，苔白厚黏腻或黄厚黏腻，脉滑数或缓。辨证：脾虚湿阻，痰湿内遏，清窍蒙蔽。治则：健脾化湿，豁痰开窍。方用温胆汤加减。药用：茯苓、苍术、半夏、菖蒲、天竺黄、枳实、郁金、陈皮、黄芩、炮姜、生姜等。 5）瘀蒙 瘀蒙多有明显的头部外伤史，表现头昏沉紧裹如戴帽子，时有头痛如针刺，恶心欲吐，纳呆，身体虚弱，记忆力减退，惊厥，嗜睡，舌质黯有瘀点，苔白，脉沉涩。辨证：瘀血内阻，清窍闭塞。治则：活血通窍。方用通窍活血汤加减。药用：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、麝香、老葱头、生姜、大枣等。气虚加黄芪、人参，纳差加砂仁。 总之，湿气痰瘀所致的头昏蒙，皆因清阳不升、清窍闭塞所致，故治疗皆宜升阳开窍。 3困 困：指全身困乏，不论昼夜时时欲睡，喊之即醒，醒后复睡，头昏脑胀，精神呆痴，行动迟缓，稍坐则盹睡，哈欠连连，平时痰涎壅盛，舌体胖质黯，苔白厚，脉沉。辨证：此病与昏睡不同，昏睡不醒属昏迷范围，本病属多寐范畴，多因寒湿痰阻、阳气郁遏引起。《灵枢.口问》言:“阳气尽，阴气盛则目瞑。’’ 瞑，即闭眼欲睡。也有中气不足或阳气虛弱、阴寒内盛引起者。治当分清虚实。实者为湿痰，虚者为阳虚，皆从形体脉证辨之。湿着困脾，气化功能失职，水湿阻遏者，治宜温阳健脾化湿，通络开窍。方用苓桂术甘汤合实脾饮加减。药用：茯苓、桂枝、苍术、干姜、附子、川朴、草果仁、乌药、黄芪、人参、生姜等。按治湿大法，“不可大发汗，慎不可以火攻之，唯当利其小便，治湿不利小便，非其治也。” 在上药基础上可加泽泻、滑石、车前子之类，也可少用点麻黄以宣发透窍，取提壶揭盖之意。阳虚者，多为脾肾阳虚，常见于肿瘤放化疗后及尿毒症后期患者。治则：温阳化湿，醒脾解困。方用温脾汤与金匮肾气丸加减。药用：人参、黄芪、附子、肉桂、大黄、当归、干姜、茯苓、山药、厚朴、生姜，寒热并用，特别是大黄，不仅能排毒，且能疗五脏之衰损。 4倦 倦：即倦怠，表现为精神困倦，四肢懈怠、沉重，抬不动腿，有的形容如“灌了铅"一样沉重，寸步不想动，肢体酸楚，活动不自如。有内外因之分。内因为久病精气被夺，或湿邪内遏，或肿瘤放化疗反应，属虛劳症。外因多为暑湿困扰或湿浊困脾的湿困清阳证。倦怠与困倦不同，倦怠虽有懒惰疲乏之意，但不欲寐；困倦不仅表现懶惰，且稍静则睡，二者多同存，但各有侧重。 内因所致者，辨证：阴阳气血亏损，脏腑功能衰竭，筋脉失养。治则：益气养血，调补阴阳。方用八珍汤、人参养荣汤加减。药用：人参、黄芪、当归、川芎、茯苓、焦白术、桂枝、白芍、熟地、炙甘草等。根据气血盛衰情况可酌加阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品。属于暑湿困脾者，治宜清暑化湿，芳香开窍，方用清络饮，或清暑益气汤加减，药用：金银花、藿香、荷叶、茯苓、半夏、香薷、白蔻、惹苡仁、丝瓜络、竹叶、西瓜翠衣等。 以上四证，有分有合，缠绵日久，病因皆属湿痰为患，其因皆为生活失常，饮食偏于油腻厚味，也是现代的生活方式病，故治疗除辨证精确、用药恰当外，还应有规律地安排日常生活、起居及饮食，配合心理、运动调养。 |
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