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中国 卫生 今年，在国务院办公厅、国家卫生健康委发布的三级公立医院绩效考核系列文件中，医院病案首页数据的重要作用愈加凸显，在总共26个国家监测指标里，从病案首页中自动提取数据的有7个，占26.92%。日前，国家卫生健康委要求各级卫生健康行政部门和医疗机构，应按照属地化原则开展三级公立医院绩效考核数据质控工作。当前绩效考核数据现状如何？如何提高病案首页数据质量？ 透过病案首页看质量安全 此次三级公立医院绩效考核涉及的26个国家监测指标里，7个来源于病案首页的指标，反映了医院两大方面的信息：一是医院的功能定位，比如医院能做什么样的手术、用什么样的技术做手术、手术难度怎样等，分别用出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例3个指标进行表达；二是质量安全，国家一方面鼓励三级医院开展疑难复杂手术，另一方面也强调要有高度的质量安全管理意识，由此而来的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率等4个指标，就体现了上述要求和导向。 病案首页信息如此重要，那么，谁对它的数据质量负责任呢？事实上，医生、编码员、财务人员、信息人员都是病案首页数据质控的责任人。其中，临床医师应当填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。此外，医疗机构还应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。 数据质量体现管理水平 三级公立医院绩效考核病案首页报送过程体现了各地重视程度，从另一个角度，也体现了医院的协调能力与管理水平。截至今年5月17日，中国大陆32个省（区、市）中，共有26个省（市）医院的病案首页数据上报率达到100%，1865家考核医院当中，1849家医院报送了2.2亿病案首页数据。 在数据报送过程中，还存在许多有待改进之处，例如，在报送中不掌握主要诊断原则。我国对于主要诊断选择的一般原则，一直有明确规定，比如，若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断；以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断；疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断等。 '以肿瘤类疾病为例，应该按照以下原则选择填报主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断；本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。但在实际操作中，却还有相当比例主诊错报成肿瘤的病历，或存在主要手术操作漏编等问题，而这些数据，不仅能通过诊断与手术编码反映本次住院的主要诊治手段，编码质量还直接影响病种评价与DRG分组。' 除了主要诊断问题，还有的医院上传的疾病代码与名称不匹配、手术操作编码与名称不匹配，并出现大量意想不到的异常值，如报送数据中，有15%身份证校验不符合身份证规则，有的医院“入院途径”全部为急诊入院等。这些问题，反映了一些地区的卫生行政部门及医院领导认识不足、重视程度不够，数据应用水平不高，导致数据上传环节问题突出，临床医师和编码员不掌握主要诊断选择原则、手术操作编码规则，疾病与手术编码新旧版本的映射匹配存在问题，对病历首页数据监管缺失，未形成常态化管理模式。 建立首页数据质控长效机制 为解决上述问题，就需要建立病案首页数据质控长效机制。 从组织体系上，应建立健全省级、地市级病案管理质控中心，形成国家、省、地市、医院的首页数据质控网络，加强纵向沟通、横向合作，形成有效的管理体系。 从医院层面，院领导要高度重视，采取切实有效举措强化首页质量管理。成立由医务处、病案科、财务处、运营办等部门协作的质控团队；全面应用首页数据（绩效指标、DRG等）进行医疗精细化管理；强化临床病种管理，提高诊断能力和技术水平；对临床医生加强首页规范填写培训，规范、准确、完整填报首页数据；重视病案专业团队建设，加强对编码员培训，培养专业人才；开展病案首页质控，做好PDCA闭环管理，全面提升首页数据质量。 还要通过信息系统建设，解决填、编、报“三盲”问题，实现全程质控、填编报互动，通过各尽其责，团结协作，提高数据质量，真正形成临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”的有利局面。 文/北京协和医院病案室主任 王怡 整理/孙梦 本期编辑/王祎然 |
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