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中医不传之秘在于量,“药物的特殊用量”、“配伍规律”等,不容忽视!

2019-09-22  为什么73

一、看看中药的特殊用量

一个疗效显著的方剂,不仅选药精确,结构严谨,而且方中每味药的用量也是非常合理的。在临床上,药量的大小往往起者举足轻重的作用。

先贤以实践经验创制了许多疗效卓越的方剂,其中有药量独重者,有药量独轻者,或药量重轻并见者,或药量之间遵循一定比例者,真是奥妙无穷。

今不揣浅陋,试从以下四个方面论述之。

1
药量独重者

方有主次,方中君药是针对主证病因起主要治疗作用的药物,用量宜大,尤其在一些方剂中,为取得更好疗效,君药用量须特别加重。

李东垣在《脾胃论》中说:“君药分量最多,臣药次之,佐药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。

君药的主导地位可窥见一斑。

是故,桂枝汤加大量饴糖(一升),并倍用芍药后,不再以桂枝解肌为中心,而是以饴糖甘温健脾为主,取“脾欲缓,急食甘以缓之”之义,解表之剂的桂枝汤一跃而变为温中补虚的小建中汤。

内中风证乃阴亏阳亢、气血逆乱并走于上所致,《素问·调经论》谓:“血之与气,并走于上,则为大厥。

是故镇肝熄风汤重用性善下行的牛膝(30克)引血下行,折其亢阳,并滋养肝肾。

而补阳还五汤方中,重用生黄芪(125克),使黄芪的用量五倍于全部活血化瘀药的总量,使之力专而性走,周行全身,大补元气,则气旺而血行。

主治瘟疫的清瘟败毒饮,重用生石膏为君(最大至250克),直清胃热。

盖阳明胃为水谷之海,气血生化之源,十二经脉之气皆来源于胃,阳明又为多气多血之经,阳明胃热得清,则十二经之火自消,淫热自退。

此外,一些药物虽不是方中的君药,但根据病情需要而加重使用的,亦应引起注意。

如逐痰峻剂滚痰丸,虽以礞石镇坠为君,但大黄、黄芩用量较大,旨在荡涤实热,以开痰火下行之路,使痰积从肠道排出,则癫狂惊悸诸证可瘥。

2
药量独轻者

一种情况是作为方剂中的佐药,针对的是次要证候,或“因主药之偏而为监制之用”,药量宜小。

尤其是反佐药,为大剂热药或寒药中反佐性味相反的药,用量一定要小,方不致喧宾夺主。

如芍药汤主治湿热痢,证属热证,何以方中再用辛热之肉桂?

盖于行血调气、清热解毒药中反佐少量肉桂,一则取其辛温行血,二则防大量苦寒药伤胃之弊,且少量肉桂得大量苦寒之品,则无辛热助火之虑。

一贯煎主治肝肾阴虚、肝气不舒之证,为滋养肝肾药少加疏肝理气之川楝子(5克)而成。

张山雷说:“独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药。”

可见用少量佐药能纠正主药之偏,消除主药的副作用,从而增强整个方剂的功效。

另一种药量独轻者,不仅因为该药是佐药,更因为该药在药物配伍中有着特殊意义,不可不知。

如人参败毒散方中,人参用量须小,目的不在于单纯补虚,而在于通过扶持正气而驱邪外出。

正如清代喻嘉言所论:“用人参三五七分入表药中,少助元气以为驱邪之主。使邪气得药一涌而出,全非补养虚弱之意也。

更妙的是《金匮》肾气丸,主治肾阳不足诸证,却不以补阳药为主,反以众多补阴药纳入不及补阴药量的十分之一的桂枝和附子,旨在阴中求阳,取“少火生气”之义,即以微微之火以生肾气。

3
轻重并用者

在某些方剂中,不仅有药量独重者,同时亦见药量独轻者。

如主治肺痿的麦门冬汤,重用麦冬(七升)养阴润燥,以清虚热,佐以少量半夏(一升)降逆下气,化其涎沫,半夏虽属辛温之性,但与大量麦冬配伍,则不嫌其燥,且麦冬得半夏则滋而不腻,相反相成。

又有主治阴疽的阳和汤,须重用熟地(30克)和鹿角胶(9克)滋养精血,在精血充足的基础上,用少量麻黄(1.5克)发越阳气,开其腠理,则能使寒凝之毒从外而解。

完带汤重用白术(30克)、山药(30克)健脾除湿,尤妙在用小量柴胡(1.8克)、黑芥穗(1.5克)、陈皮(1.5克)升提肝气,理气健脾,收湿止带。

“方中山药、白术用量可谓大矣,陈皮、柴胡、黑芥穗用量可谓小矣。大者补养,小者消散,寓补于散,寄消于升,用量奇而可法,不失古人君臣佐使制方之义。

4
药量成比例者 

一个方剂中的药物除了有主次之外,各药之间又相互影响,或相须,或相使,或相畏,或相杀等等,错综复杂,一些药物之间遵循着一定比例关系才能发挥较好疗效,因此,先贤对一些药物之间固定的比例是严格要求的。

众所周知的消暑利湿的六一散,就是以药物用量比例命名的,《增补内经拾遗方论》有道是:“六一者,方用滑石六两,甘草一两,因数而名之也。

治卫虚自汗的玉屏风散,方中黄芪用量必大于防风,反之,则可能更加自汗不已。

恰如《续名医类案》记载有黄履素医言:“予临场虑不耐风寒,合玉屏风散服之,反自汗津津不止,盖防风与黄芪各等分之谬也。本草云:黄芪得防风其功愈大,用黄芪七分,配防风三分,斯得之矣。”

枳术丸与枳术汤在组成上完全一样,但前者是白术量倍于枳实,以补为主,健脾消痞;后者相反,枳实量倍于白术,以消为主,主治气滞水停,张璐谓:“二方各有深意,不可移易。”

可见用量比例是不能随意改动,更不能颠倒了的。

又如五苓散,方中泽泻与猪苓、茯苓、白术及与桂枝的比例是5:3:2,淡渗健脾,偏重于降,小量桂枝,以温化膀胱之气。

有实验报道,把五苓散注射到造成人工尿闭的动物模型身上,观察利尿作用,结果用仲景五苓散原量利尿作用很强,用药均以等量则利尿作用减低,颠倒药量,则利尿作用更低,证实了原方用量最为合理。

由上可见,一些方剂中的特殊药量或药量之间的特殊比例,是不容忽视的。正如前人恽铁憔所言:“中医不传之秘在量上。

二、补中益气汤中的“陈皮”

陈皮即橘皮,陶弘景谓“橘皮以陈久者良,故又叫陈皮”,性味辛、苦、温,主归脾、肺,有理气健脾,燥湿化痰的功效。

名方补中益气汤中即含有陈皮。

补中益气汤是李东垣根据“劳者温之”、“损者温之”的经旨而订出以甘温为主的补剂,功用为调补脾胃,升阳益气。

主治食不知味,倦怠懒言,不耐作劳,动则气喘,身热有汗,渴喜热饮,及一切清阳下陷之证。

本方黄芪为君;参、草为臣;白术健脾,当归补血,陈皮理气,均为佐药;又用升麻、柴胡为使,引黄芪、甘草甘温之气味上升,补卫气而实表,诸药相伍用以调补脾胃,升阳益气,后世所谓“甘温除大热”。

忆20世纪50年代初学补中益气汤时,遇一老人,头昏、纳食不馨,腹不胀、少气懒言,舌苔薄白,脉浮象按之无力,辨证为脾阳不足,脾肺气虚证。

处方:黄芪15g 党参12g  当归6g  陈皮12g  白术12g  蜜柴胡6g 蜜升麻6g  炙甘草9g  生姜两片  大枣9g

每日一剂,嘱服3剂。

二诊:老人食欲大增,周身力气也添,但述头昏不减。我想气虚补气已收到效果,如果再服,头昏必止,效不更方,继服三剂。

三诊:老人仍述头昏,遂请教方鸣谦师,师曰:将陈皮改为4.5g,再服三剂。

四诊:头昏已去,老人十分高兴。师令给补中益气丸9g,每天3次续服一周,以固疗效。

自此方知,陈皮理气健脾,然而与补气药同用,主要目的为补气升清,陈皮要轻用,这里有一个量效关系。

如上方重用陈皮则有破气之嫌了,气虚头昏又补气又破气行气,如何能达到补气而治疗因气虚证的头昏呢?

补中益气汤中之所以用陈皮,是因为补益药多塞滞,易致中满,如陈皮取理气健脾、燥湿和中之功;陈皮入补剂能顾护脾胃,促进运化,使滋补药补而不滞,滋而不腻,更好地发挥补益作用。

《本草备要》说陈皮“辛能散,苦能燥能泻,温能补能和,同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降,为脾肺气分之药,调中快膈,导滞消痰,利水破癥,宣通五脏”。

所以,陈皮的配伍不同作用亦异,陈皮的剂量不同也影响方药的功用。

此后在用黄芪时,要达到补气作用,为防其壅滞,我每喜加少量陈皮以运脾行滞而升清。

后观治疗怔忡健忘、肠风崩漏的补气血益心脾的归脾汤(党参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、广木香、龙眼肉、生姜、大枣),用广木香一味以舒理脾气,增强该方的补气生血功能,也是这个意思,同样广木香的用量亦宜轻投。

三、方剂中用药比例的重要性

组方中药量大小的变化可改变其功效,这是人所共知的,因此临证遣药组方时对药量应严格要求,不得违其规律而施。

常见的规律归纳如下:

1
药量大者为君,把持主体功效

在一首方剂中药物用量大者为君早有古训,君药是针对主要病因及主症而设,突出其药量以确保主治方向。

如麻黄汤中麻桂药量之比为3:2,是保证峻汗的最佳比例,不可轻易变动。

麻杏石甘汤中石八麻四,越婢汤中石八麻六,都有深奥含义。

同为温法,方中君药不同,则功效有异。

温散之剂重在散,如四逆汤中用附子量大为君,借干姜之辛热,有回阳破阴救逆之效,故有“附子无姜不热”之说;

吴茱萸汤主厥阴寒邪逆上,吴茱萸暖肝胃,逐寒降逆,借生姜温降之助,而收散寒平逆之功;

真武汤主寒水逆上,重用附子散寒温阳以制水为君。

而温补之剂重在补,如理中汤主中焦虚寒,寒因虚而生,故以人参补气健脾为君,干姜散寒扶阳为臣,共成温补中阳之效。

温散法、温补法中使用温热药量有别,君臣地位各异,不得混淆。

2
用药剂量大小,依据理法制定

药量大者为君是以药性、功能、针对的病因而言,属于正治法则。但有时方中药量大者是因医理或治法的需要而设。

如当归补血汤主血亏气弱、血虚发热之证,方中黄芪与当归的药量比例为5:1,重用黄芪为君,虽名为当归补血汤,实际借助黄芪补气培元达到生血的目的。

气血源于水谷,药力只能提高人体化水谷、生气血的能力,因而增强饮食的营养则是必备的条件,否则生血无望,此符合“有形之血生于无形之气”的道理。

又如肾气丸重用地黄先滋精血,少佐桂附而从“少火生气”之理,因而产生“阴中求阳”的配伍规律。

亦有因于医理的需求,药量大者并非为君药。

如炙甘草汤中生地黄一斤,虽为君药甘草药量的四倍,但仅是臣辅之用,是根据心之生理特点而定,在现代的临床报道中得到广泛的证实。

再如导赤散主心火上炎,清火导赤不用苦寒泻热,而重用生地黄壮水制火为君,亦属因心之生理、病理而制定。

又如痛泻要方主肝乘脾之痛泻,因属脾虚肝实,故方中重用白术,从“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”上工治未病的法则。

3
药量灵活变动,随证加减运用

一首方所制定的药物与药量是为常规,运用时随证加减,则会出现新的规律。

以桂枝汤为例,方中桂枝芍药量之比为1:1(各三两),散与收相互制约,是调和营卫(阴阳)最佳配伍量,常规不可轻易更动。

若表证较重时,可加葛根助其解肌之力;

若单一加强桂枝量,则将改变调和营卫的功效,反失解表之力,因为桂枝加桂汤为主治误汗心阳暴损之奔豚证,变发表解肌为降逆救阳之剂。

若倍芍药则从缓急,更有小建中汤之衍生;

去芍药则治湿温,若再加白术,因有苓桂术甘汤的演变。

又如柴胡,在小柴胡汤中起清疏少阳郁热而解表的作用,用量宜大(原方用八两),现代常用量为12~30克;在柴胡疏肝散中疏肝行气,用量一般在10g左右;但在补中益气汤中升提阳气,其量宜小,多在6g以下。

⊙文章内容仅供临床思路参考,非中医专业人员请勿试药。

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