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心力衰竭时应用β肾上腺素受体阻断药虽有抑制心肌收缩力,加重心功能障碍的可能,但自20世纪70年代中期以来的临床试验证明,长期应用β肾上腺素受体阻断药卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔可以改善CHF的症状,提高射血分数,改善患者的生活质量，降低死亡率,目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。β肾上腺素受体阻断药与ACE抑制药合用尚能进一步增加疗效。 【治疗CHF的作用机制】 1.拮抗交感活性 交感神经系统与RAAS的激活是CHF时最重要的神经-体液变化。β受体阻断药通过阻断心脏β受体、拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用,防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca2+内流,并减轻由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤,避免心肌细胞坏死,改善心肌重构;减少肾素释放,抑制RAAS,防止高浓度AngII对心脏的损害;上调心肌β受体的数量，恢复其信号转导能力;改善β受体对儿茶酚胺的敏感性。需要注意的是，以往曾认为上调心肌β受体是β受体阻断药用于CHF的主要机制,但卡维地洛并无上调β受体的作用,对CHF仍有效,说明上调β受体并不是β受体阻断药治疗心力衰竭的唯一机制。此外,卡维地洛兼有阻断a1受体、抗氧化等作用,表现出较全面的抗交感神经作用。 2.抗心律失常与抗心肌缺血作用 β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用,后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。 【临床应用】 对扩张型心肌病及缺血性CHF,β受体阻断药长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能,降低猝死及心律失常的发生率。初期应用β受体阻断药可使血压下降、心率减慢、充盈压上升、心输出量下降、心功能恶化,故应注意选择适应证,应用时宜从小剂量开始,并与强心苷合并应用,以消除其负性肌力作用。 【注意事项】 应用β受体阻断药治疗CHF时,应注意下列情况: 1.正确选择适应证 以扩张型心肌病CHF的疗效最好。 2.长期应用 一般心功能改善的平均奏效时间为3个月,心功能改善与治疗时间呈正相关。 3.应从小剂量开始 逐渐增加至患者既能够耐受又不加重病情的剂量,如开始时剂量偏大将导致病情加重。 4.应合并使用其他抗CHF药 临床经验表明,CHF时应合并应用利尿药、ACE抑制药和地高辛,以此作为基础治疗措施。如应用β受体阻断药时撤除原有的治疗用药,或这些治疗强度不够,均可导致β受体阻断药的治疗失败。 总之,用β受体阻断药治疗CHF尚需不断总结经验。对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。 【管智鹏解读】 长期应用β肾上腺素受体阻断药卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔可以改善充血性心力衰竭的症状,提高射血分数,改善患者的生活质量，降低死亡率,目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 虽然洛尔类的药物会抑制心肌收缩力,有加重心功能障碍的可能，但是长期应用这类药对扩张型心肌病及缺血导致的充血性心衰效果良好。β受体阻断药可阻止临床症状恶化、改善心功能,降低猝死及心律失常的发生率。需要注意的是应从小剂量开始，逐渐增加至患者既能够耐受又不加重病情的剂量,如开始时剂量偏大将导致病情加重。 并且应合并使用其他抗充血性心衰药（利尿药、ACE抑制药和地高辛）。 跟上一往篇的利尿药一样，同样的药物竟然有相反的作用，关键是对症和剂量。世界是矛盾统一的。 |
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