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恶性间皮瘤(malignant mesothelioma，MM)是起源于间皮细胞的恶性肿瘤，多见于胸腹膜腔、心包膜及鞘膜等部位，当发生在卵巢时，其临床表现和镜下形态与卵巢癌非常相似，但两者治疗方式和预后不同，因此正确区分两者非常重要。笔者曾在临床外检工作中碰到一例卵巢MM，现将其临床特点，病理形态学特点及免疫组化结果，结合国内外文献，汇报如下，望提高该肿瘤的认识。 1材料与方法 1.1材料 患者，女，36岁，主诉左下腹部疼痛20天。患者20天前出现左下腹部间断疼痛，与体位、行走有关，排气、小便时加重，偶有腹泻，无粘液脓血便，便后腹痛无缓解，无牵涉痛及放射痛，无发热盗汗，无烧心反酸，无恶心呕吐，食欲正常。患者为求诊治就诊我院，门诊以“腹痛”收入院。于2018-8-20全麻下行腹腔镜探查术，术中送检左侧卵巢至我科。冰冻结果示（左侧）卵巢囊性病变，局部可见少量单层柱状上皮，考虑以良性病变可能性大，黏液性肿瘤待除外，详待石蜡多取材进一步明确诊断。 1.2方法 切除标本经10%中性福尔马林固定4-6小时，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察所有切片。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。 2.结果 2.1大体 送检（左侧卵巢组织）灰红色不整形碎组织1堆，总大小2*1.5*1cm，质软，部分组织呈囊泡样，部分呈囊壁样。 2.2镜检 卵巢表面见囊性病变，囊壁内可见单层上皮样细胞，细胞浆较宽大，嗜酸性；可见上皮样细胞浸润于纤维间隔内（图1-2）。 2.3免疫表型 肿瘤细胞CK5/6、CK7、Calretinin（图5）、Cytokeratin（图3）、D2-40（图4）、MC、P16和WT-1（图6）呈阳性表达；肿瘤细胞ER、PR、PAX-8、P53、CDX-2和CK20（图7）阴性；Ki-67增殖指数约10%（图8）。 2.4病理诊断（左侧）卵巢符合恶性间皮瘤，局部累及卵巢表面。 2.5随访 术中又送检腹腔组织，病理诊断为MM，综合分析则考虑为腹膜MM累及卵巢。建议患者化疗，家属要求转院，出院后失访。  图1 单层上皮样肿瘤细胞浸润于纤维间隔内，细胞浆较宽大，嗜酸性，100倍；图2 肿瘤细胞，400倍；图3 肿瘤细胞CK弥漫强阳性，EnVision法；图4 肿瘤细胞D2-40弥漫强阳性，EnVision法；图5 肿瘤细胞Calretinin强阳性，EnVision法；图6 肿瘤细胞WT-1强阳性，核阳性，EnVision法；图7 肿瘤细胞CK20阴性，EnVision法；图8 肿瘤细胞增殖指数Ki67约10%，EnVision法 3讨论 3.1流行病学MM是一种间皮起源的恶性肿瘤，来源于中胚层，可以发生在任何年龄段，但以老年人多见，平均年龄约60岁，男女发病率比例约为4：1。MM常发生于胸膜和后腹膜，心包和鞘膜等间皮细胞覆盖部位，其中以胸膜腔最为常见，腹腔则相对少见，卵巢发生的MM更为罕见。近些年来欧美发达国家MM发病率和病死率不断上升，卵巢恶性间皮瘤(ovarian malignant mesothelioma，OMM)为全部或大部分位于卵巢表面和/或门部的恶性间皮瘤，多数为双侧性。 3.2病理诊断MM肿瘤细胞组织形态多样，分为上皮样型、肉瘤样型和混合型。上皮样型可见管状、乳头状、腺腔样或实性片状结构，由立方或多角形细胞组成；肉瘤样型以梭形细胞占优势，呈束状、席纹状结构；混合型兼有之。MM最敏感的抗体是CK和vimentin，其次是CK5/6、WT-1、MC和calretinin，特异性最高的是calretinin，目前有学者发现D2-40在MM中有较高的特异性，与calretinin、CK5/6和WT-1联合应用，可提高其诊断价值。 3.3鉴别诊断 卵巢MM患者临床上常有盆腔积液、腹水、腹胀、腹痛和肠梗阻等表现，和卵巢其他恶性肿瘤临床表现非常相似，加之发病率低，因此日常工作中易误诊。①卵巢浆液性肿瘤：低级别浆液性癌的肿瘤细胞大小和形态较一致，可以形成高分化的乳头状生长结构；高级别浆液性癌多为双侧，形态包括乳头状、腺样、实性等多种生长模式，而MM病理形态改变极其复杂，具有多种生长方式，其中管状乳头状结构的上皮样MM易混淆。免疫组化是两者最有效地鉴别方法，浆液性肿瘤一般表达PAX8、Ber-EP4、CK8、P53、CA125等，不表达除WT-l外的间皮标记物。②卵巢透明细胞癌：除了透明细胞及乳头轴心的透明变性外，一般均有鞋钉样细胞，并且透明细胞胞质更透亮，不表达间皮细胞标记。③反应性间皮增生：可表现为孤立小结节或弥漫性增生，形成的乳头结构简单且为单层间皮细胞，无复杂的乳头形成，周围无间质性反应。然而区分反应性间皮增生和MM最可靠的标准是间质浸润，尤其是脂肪组织和骨骼肌的浸润。免疫组化标记有一定的辅助诊断价值，新近文献报道P16阳性有助于间皮增生和MM的鉴别，MM中P16阴性而间皮增生阳性。⑤其他系统转移性肿瘤：消化道肿瘤组织学上以黏液腺癌为主，乳头样结构少见，免疫组化可以起到很好的鉴别作用；如有肺腺癌病史，可选用TTF-1、Napsin A和SPA等；怀疑肾细胞癌可采用PAX8/PAX2和CDl0等标记物。⑥腹膜原发MM：二者容易混淆，鉴别需要观察术中肿瘤累及的范围及卵巢情况。本例后考虑原发于腹膜MM累及卵巢。 3.4病因学MM病因尚不完全明了，国外研究资料表明与石棉暴露具有密切关系，而国内大多数报道的患者则几乎都没有石棉接触史。还可能与放射性物质、病毒、遗传易感性及慢性炎症刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生MM的也有报道。追问本例患者病史，亦无石棉接触史和特殊病史。 3.5临床治疗及预后MM恶性程度很高，5年生存率仅16％，若未经治疗，平均存活期仅有6个月。因此对可疑MM若无手术禁忌证，均应剖腹探查，尽可能切除肿瘤并采用术后化疗，对化疗中度敏感，常用化疗药物有阿霉素、顺铂、卡铂等，治疗效果不佳且副作用较大，因此一般根据患者情况选择局部化疗方案。其他治疗方案还处于研究阶段，并未被临床广泛应用，效果有待进一步验证。 作者简介 |
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