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上颌窦囊性改变的影像分类诊断及上颌窦提升术的探讨

2019-09-24  Gunser

来源:《华西口腔医学杂志》2019年10月第37卷第5期

作者:王虎1   谭震2(通信作者)   游梦1   刘文佳3

作者单位:1.口腔疾病研究国家重点实验室  国家口腔疾病临床医学研究中心  四川大学华西口腔医院放射科;2.口腔疾病研究国家重点实验室  国家口腔疾病临床医学研究中心  四川大学华西口腔医院种植科,成都 610041;3.四川口腔医院修复科,成都 610000

[摘要]  锥形束CT影像上常常可以发现上颌窦囊性改变的存在,这种改变是否影响上颌窦提升术的实施呢?这对临床医生造成了一定的困惑。本文结合临床上常见的各种囊性改变的锥形束CT影像表现,对上颌窦囊性改变的影像分类诊断进行介绍,并探讨囊性改变时上颌窦提升术的实施可行性、手术方式及术后黏膜的影像学改变等,以帮助临床医生作出正确判断。

[关键词]  上颌窦囊性改变;  上颌窦提升术;  种植

上颌后牙区种植修复时常会遇到患者缺牙区垂直骨高度不足,而需通过上颌窦提升术解决垂直高度不足的问题。上颌窦的病理、生理情况直接关系到上颌窦提升术的实施,会增加术后并发症或失败的概率[1]。上颌窦最常见的检查方法是影像学检查。在影像学检查时,我们经常会发现上颌窦发生了囊性改变[2]。这种囊性改变是什么原因造成的,是否会影响上颌窦提升术的实施呢?这对临床医生造成了一定的困惑。本文结合临床上常见的各种囊性改变的锥形束CT(cone-beam computed tomo-graphy,CBCT)影像表现,对上颌窦囊性改变的影像分类诊断进行介绍,并分析囊性改变时上颌窦提升术的适应证、手术方式及术后黏膜的影像学改变等,以帮助临床医生对上颌窦囊性改变时上颌窦提升术的可行性及方法作出判断。

1   上颌窦囊性改变的影像分类诊断

1.1   角化囊肿(odontogenic keratocyst)

角化囊肿曾经也称为角化囊性瘤,常发生于上颌窦及前牙区域,由于其特殊的病变性质,常伴有第三磨牙的阻生及移位,病变区牙根可发生吸收,且突入上颌窦内。影像学上表现为边界清楚的形状较规则的囊性改变,密度均匀,双侧可以同时发生(图1),常常位于上颌窦下方。角化囊肿术后容易复发。

男性13岁,双侧上颌窦内囊性改变,膨胀明显,边界清楚。箭头示囊肿改变。病理结果证实为角化囊肿。

图  1    上颌窦区角化囊肿

1.2   根尖囊肿(periapical cyst)

发生于上颌窦区域的根尖囊肿有2种:1)位于上颌窦内;2)位于上颌窦外,推压上颌窦(图2)。

A:25残冠,根尖囊肿突入上颌窦,囊壁清晰,牙根位于囊腔内;B:15残冠,根尖囊肿位于上颌窦外,推压上颌窦变小,囊壁清楚;C:16龋,根管有充填物,根尖囊肿较大位于上颌窦内,囊肿向腭侧膨胀。箭头示囊肿。

图  2    上颌窦区根尖囊肿

1.3   潴留囊肿(mucous retention cyst)

潴留囊肿,也称作黏膜囊肿、黏膜下囊肿等,是临床上最常见的上颌窦囊性改变,其体积大小不一,以圆形、椭圆形、半球状为主,数目从1个至几个不等,发生的位置可以在上颌窦的任何一个壁,也可两侧上颌窦同时出现(图3)。上颌窦内的囊肿多是与黏膜有关的潴留囊肿。假性囊肿也属于潴留囊肿,只是称谓不同[3-4]。目前国际上关于潴留囊肿有14种不同的写法或称谓:antral pseudocyst,benign mucous cyst,mucous retention cyst,mucous retention pseudocyst,mesothelial cyst,pseudocyst,interstitial cyst,lymphangiectatic cyst,false cyst,retention cyst of the maxillary sinus,benign cyst of the antrum,be-nign mucosal cyst of the sinus,serous nonsecretory retention pseudocyst,mucosal antral cyst。潴留囊肿应注意与角化囊肿鉴别。

不同位置、数量、形状、大小的潴留囊肿(箭头)。

图  3    上颌窦潴留囊肿

尽管目前仍然有学者[2,5]想区分潴留囊肿和假性囊肿,并将两类囊肿分别描述为半膨隆状阻射影和膨隆状阻射影,但实际上CBCT很难将潴留囊肿和假性囊肿二者区分开。也有学者[4,6]认为潴留囊肿体积较小,较少被影像学检查发现,但Kim等[7]采用影像学检查结合术中吸取囊液进行囊液分析的方式来判断囊肿类型,结果发现潴留囊肿的体积仍然很大,表明单纯从囊肿体积上来讲,也很难鉴别潴留囊肿和假性囊肿。由于在影像学上潴留囊肿与假性囊肿无法区分,所以影像学把它们当作同一类囊肿。

潴留囊肿多系窦黏膜中浆液性小腺体导管阻塞后导管扩张而形成囊性结构,因而也具有内衬上皮,囊肿内可含有黏蛋白样或干酪样的物质,这是目前较为公认的发病机制,也与口内小唾液腺的潴留囊肿发病机制类似[5]。上颌窦窦口附近浆液性腺体较多,是潴留囊肿的好发区域,但若窦黏膜有长期感染或合并其他疾病如上颌窦炎、上颌窦息肉,可使浆液性腺体显著增加。

潴留囊肿一般无明显临床症状,但也有报道[5]指出潴留囊肿在过度膨胀时可造成头痛等情况出现,Hong等[8]也报道2例黏膜潴留囊肿破坏上颌窦内侧壁侵入鼻道造成长期鼻塞等症状。

1.4   黏液囊肿(mucocele)

上颌窦黏液囊肿多系上颌窦窦口阻塞而致,囊肿内衬上皮,囊肿内充满黏蛋白[3]。也有学者[9]提出黏液囊肿可能是来源于窦黏膜内结缔组织基质的上皮包含性囊肿,当包含性囊肿的内部细胞因缺乏营养死亡后,内部渗透压持续增高,形成水样的黏液物质。无论是何种发病机制,囊内静水压的不断增加会刺激甲状旁腺激素、前列腺激素等体液因子的释放[10],激活破骨细胞活性,造成上颌窦黏液囊肿向周围组织侵犯[2-3],因此,及早发现并诊断上颌窦黏液囊肿是十分必要的。

以往口腔医学上曾把黏液囊肿归入为黏膜下囊肿,并按黏膜下囊肿的含义进行定义 [11],但这与临床医学上关于上颌窦的“黏液囊肿”的定义不同,为了医学名称上的统一和避免不必要的误解,现在已将“黏液囊肿”单独列出,并与“黏膜囊肿”或者“黏膜下囊肿”明确地区分。

由于黏液囊肿有向周围组织侵犯的表现,通常会出现一些疼痛、肿胀、鼻塞等症状,由于黏液囊肿的生物学行为,CBCT表现为上颌窦腔呈膨胀性扩张,较大的囊肿可突入邻近结构中,同时可伴上颌窦骨壁的轻度硬化或压迫性吸收[12],但无恶性肿瘤那样的虫噬样、溶骨样骨破坏表现,实际上也无“囊肿”样的影像,而是与上颌窦慢性炎症的影像表现相似,应注意鉴别。同时要注意与上颌窦积液的鉴别(图4)。

A:右侧上颌窦黏液囊肿(箭头示),上颌窦内壁破坏,无病源牙;B:上颌窦积液(箭头示),有明显病源牙,16残冠牙槽骨吸收至根尖,上颌窦内壁完整。

图  4    上颌窦黏液囊肿和上颌窦积液

1.5   术后上颌窦黏膜下血肿(post-operative maxillary hematoma)

种植术后CBCT显示在上颌窦内出现一球样的囊性改变,而术前上颌窦清晰(图5),这种表现是属于上颌窦黏膜下血肿形成,形状类似潴留囊肿;上颌窦黏膜破裂以后则是表现为液平面。

A:种植术前,上颌窦清晰;B:种植术后当天,上颌窦出现囊肿样改变(箭头)。

图  5    种植术前及术后上颌窦血肿

也有学者[7]将术后出现的这种表现称为术后上颌窦囊肿,如Caldwell-Luc术后囊肿,囊肿内衬一层类似呼吸道结构的上皮,这可能是由于上颌窦手术后的黏膜反应而形成,其诊断需要结合详细的临床病史及病理确诊。临床影像学发现更多的是术后形成的上颌窦血肿,如果是囊肿的话也可能是血肿机化后形成囊肿。

1.6   上颌窦黏膜下脓肿

上颌窦黏膜下脓肿与潴留性囊肿形状很相似,也是呈半球样的膨隆,但其主要的区别点是有病源牙的存在及与病源牙明确的相关性(图6)。病源牙治疗或拔除后囊性征象消失,或者变成较均匀的黏膜增厚影像。

27残冠有暂封物,上颌窦内软组织膨隆似潴留性囊肿,27根尖与脓肿关系密切。

图  6    上颌窦黏膜下脓肿

2   上颌窦囊性改变时上颌窦提升术的实施可行性及手术方式

2.1   上颌窦囊性改变时上颌窦提升术的实施可行性

上颌窦囊性改变时是否可以实施上颌窦提升术,取决于上颌窦囊性改变的类型。早期研究[13]将上颌窦囊肿列为上颌窦提升术的禁忌证之一,然而随着治疗理念的改进和临床技术的提高,越来越多的学者[4,7]认为在特定的条件下结合完善的术前检查和分析,依旧可以在囊肿存在情况下进行上颌窦提升术。

上颌窦黏液囊肿的生物学行为对上颌种植治疗而言是禁忌证,当发现有明显的临床症状时,要请耳鼻喉医生会诊,并完善囊肿治疗后再决定是否可以行种植修复;上颌窦区的根尖囊肿、角化囊肿也不建议直接进行种植修复,应在治疗完成并保证不会复发且骨质修复稳定后再考虑上颌窦提升术的实施;潴留囊肿可以考虑行上颌窦提升术,但对于较大、甚至是有临床症状的潴留囊肿,应当谨慎制定治疗计划。如果术前未能确定囊性改变的类型,建议在选择上要保守一些。

2.2   上颌窦潴留囊肿时上颌窦提升术的方式

2.2.1   囊肿摘除同期行上颌窦外提升及种植体植入   术前CBCT检查发现预计植入种植体位点所对应的上颌窦内有一半球形阻射低密度占位影,密度均匀,无边缘组织破坏(图7A),缺牙区牙槽嵴宽度及嵴顶距上颌窦底距离不足,诊断为潴留囊肿,行囊肿摘除术,并同期行上颌窦底外提升及种植体植入(图7B)。术后CBCT显示,植入种植体三维位置良好,种植体尖端被骨粉包围,上颌窦黏膜增厚,有一定的水肿充血(图7C)。最终修复后1年随访检查,种植体根方有充足骨量包围,上颌窦囊肿消失,上颌窦黏膜无明显异常(图7D)。

A:种植术前CBCT显示上颌窦黏膜下囊肿,植入位点骨高度及宽度分别为3.5 mm和10.7 mm;B:上颌窦黏膜下囊肿侧壁开窗术,上颌窦囊肿摘除后缝合固定穿孔部位黏膜;C:种植术后,CBCT检查发现种植体植入位置良好,上颌窦出现明显的液平面是由于出血形成的征象;D:最终牙冠修复后1年随访CBCT检查,出血和囊肿均消失。

图  7    上颌窦潴留囊肿摘除同期行上颌窦外提升及种植体植入

2.2.2   不摘除囊肿直接行外提升及种植体植入   对于牙槽骨骨量不足的上颌窦潴留囊肿病例,也可以采用外提升植骨的方式,直视下将囊肿分离推开后植入种植体(图8)。

A:术前诊断潴留性囊肿;B:将囊肿完整推移后,行外提升及种植体植入。箭头示囊肿。

图  8    不摘除囊肿行上颌窦外提升及种植体植入

2.2.3   直接行内提升及种植体植入   术前CBCT检查植入位点所对应的上颌窦内有一囊性均质低密度占位影,对周围组织无破坏,囊肿与预计植入位点上颌窦底黏膜间存在间隙(图9A),囊肿与上颌窦黏膜连接的地方并非位于植入位点区,对上颌窦内提升的操作无明显阻碍,可直接进行上颌窦内提升并植入种植体(图9B)。

A:术前CBCT上颌窦内见呈半球状的囊肿,形状规则;B:种植术后CBCT检查,囊肿的位置和形状都发生了改变。

图  9    上颌窦潴留囊肿直接行上颌窦内提升及种植体植入 

3   上颌窦囊性改变时行上颌窦提升术的思考

3.1   上颌窦囊性改变分类诊断对上颌窦提升术的重要性

上颌窦囊性改变的类型直接影响到是否可以实施上颌窦提升术,因此术前完善的检查和分类诊断非常重要。CBCT是上颌窦的重要检查方法,其对上颌窦囊性改变的检出率远胜于全景片,可了解囊性改变的位置、大小、病变性质,从而更好地指导医生设计治疗方案[14]。术前应对上颌窦黏液囊肿、根尖囊肿、角化囊肿、潴留囊肿等作出正确的诊断,并对上颌窦积液征象要认真甄别,区别黏液囊肿和积液,同时还要区别上颌窦真菌感染和上颌窦结石的影像学表现,以及上颌窦钙化的征象与种植的关系。

3.2   上颌窦囊性改变行上颌窦提升术后的影像学改变

以往研究[15]报道上颌窦提升术后常可见黏膜的增厚,但实际上其是黏膜下出血造成的;如果黏膜出现破裂甚至种植体穿入窦腔中,也可以出现上颌窦腔出血;同样当潴留囊肿破裂后也会形成上颌窦液平面。有学者[16]认为,上颌窦黏膜增厚的程度是上颌窦窦口阻塞的预测指标之一,当黏膜增厚超过10 mm时,出现窦口阻塞的概率就可达35.5%。如果在此基础上还有上颌窦囊肿的存在,术后出现窦口阻塞的概率会大大增加,使上颌窦内液体排除受阻而继发感染[7]。在这种情况下进行上颌窦提升时,应考虑如何减小囊肿的体积,可选择囊肿摘除或吸取囊腔内液体,必要时可行上颌窦根治术。

3.3   上颌窦潴留囊肿行上颌窦提升术的方式选择

在上颌窦潴留囊肿行上颌窦提升术时,其方式的选择除了要参考常规剩余牙槽骨量及窦底形态对上颌窦提升术的要求外,还要综合考虑囊肿的位置、大小、对囊肿的处理方式以及上颌窦的健康状况;同时需要注意的是,在上颌窦囊肿存在情况下,会增加剥离上颌窦黏膜的困难度及黏膜穿孔的概率。如果计划摘除囊肿,也要设计相应的方案对穿孔进行修补。可以利用屏障膜对穿孔进行修补[7],或对穿孔进行直接缝合,也可利用块状骨和颊侧脂肪垫对较大的穿孔进行修补[17]。但这些都提示在上颌窦囊肿存在情况下进行上颌窦提升有较高的技术敏感性,对术者的临床技术和经验都有较高的要求。临床研究[4,7,18]表明,在上颌窦潴留囊肿存在情况下进行上颌窦提升同期植入种植体,种植体的存活率可达100%,虽然在手术过程中出现黏膜穿孔的概率较高,但经过完善的修补措施及术后护理,仍然可以获得满意的修复效果。但这些研究纳入的病例数较少,随访时间也较短,今后尚需大量的临床数据来验证囊肿存在时各治疗方法的有效性。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。

[参考文献](略)

详见《华西口腔医学杂志》2019年10月第37卷第5期

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