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铁杆中医: 葛根汤配宽松散治疗颈椎病

2019-09-24  369蓝田书...

作者:彭坚 主编:刘观涛

编者按:

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铁杆中医: 葛根汤配宽松散治疗颈椎病

湖南中医药大学 彭坚 教授

关于经方配时方我选了5则运用经验,首先要讲的是葛根汤配宽松散治疗颈椎病。颈椎病现在是非常时髦的病,过去认为这是一种中老年退行性的病变。由于计算机的普及,长时间打麻将,长期伏案工作,颈椎病越来越趋于年轻化,据说现在九岁的小孩都有颈椎病,这已经是现代文明的一种病了。颈椎病最大的特征就是颈椎强直不舒,是比较难治的病,但颈椎病有个特点,它是波浪性发展的,在发作期时很不舒服,出现非常典型的症状,但如果这段时间治疗得很好,它又会趋于平缓,很长一段时间可以不复发。

张仲景有一首方子叫葛根汤,大家都知道了,“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”还有个桂枝加葛根汤,“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”成无己将“几几”解释为鸟展开翅膀的样子,钱超尘先生说这个字解错了,认为“几几”应该读作“jǐnjǐn”,就是指项背拘急的样子。无汗用葛根汤,有汗用桂枝加葛根汤,这两个方子治疗颈椎病不是很好吗?的确,初期的颈椎病,受了风寒引起的颈椎病,这两个方子足矣!

但是颈椎病往往是多种原因所导致的,最初出现症状时,影像检查可能并没有什么器质性的改变,随着病程的进展,逐渐发生颈椎弯曲度变直、骨质增生、颈椎间盘突出等器质性的变化。葛根汤中主要是以桂枝汤的基础来调和阴阳,温阳益阴,加入葛根升津达表,这个方子对于颈椎病因感受风寒而发作,致颈肩疼痛拘急不舒,是完全对证的。但是颈椎病的基础很复杂,除了感受风寒之外,病程久了往往会夹有气虚、阳虚,而且还往往兼有湿邪,湿邪不仅因寒而内生,又会因时令而外感,不仅有寒湿,有时也有湿热。因此如果还没有出现器质性变化的时候,我就在葛根汤中加入黄芪、附片以温阳气,加苍术去内湿,加威灵仙、羌活去外湿,这样就更加与病机相合,效果比较好。其中葛根的用重一定要重,我一般用50~80g,因为中药材效价本身就很低,再加上现在药物栽培加工的问题,达不到预想的疗效,而且葛根本来就是可以用作食疗的东西,饿的时候可以冲饥,所以剂量大一点没什么关系。

(葛根汤加减方:葛根50g,桂枝10g,白芍30g,炙甘草15g,麻黄5g,附片10g,黄芪30g,苍术15g,羌活10g,威灵仙15g,生姜10g,大枣10g。)

这个方子也不是我随意想的,大概上个世纪九十年代的时候,我曾经在广东汕头住过一段时间,当时听说当地有一位老中医,治疗感冒的方子很独特,特别有效,后来好不容易找到了这个方子,这个方子就是葛根汤加苍术、附片。我原先以为广东汕头这个地方一年四季又热又潮湿,应当是湿热阴虚为主,应该用朱丹溪的方子或是温病学的方子,谁知这个老中医用了仲景的方子。他这个药加得非常好,苍术可以祛表里之湿,然后用少量的附片来引动阳气,促使阳气生发。我得到此方以后,就在这个基础上变成了我现在常用来治疗颈椎病的方子。

西医学将颈椎病叫做颈椎综合征,并分为五个类型。第一是颈性颈椎病,表现为局部酸胀疼痛、拘急不舒,这种情况往往是在初期阶段,不一定发生了器质性的改变。第二个是神经根型的,当颈椎的生理弯曲变直,椎体松动,椎间盘因磨损而突出,或者骨刺压迫了一侧手臂的神经,引起一个手臂的酸麻胀痛。第三个是椎动脉型,即压迫了椎动脉以后引起供血不足,出现头痛、头晕、视力下降等症状。第四是交感神经型,是由于压迫到交感神经,出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状。第五是脊髓型,压迫到脊椎以后,可以引起远端肢体的麻木或肌肉萎缩。这几类之中最多的还是颈性颈椎病、神经根型颈椎病和椎动脉型颈椎病,均可以上方加减治疗。

再说一下这个方的加减法。头痛可以加川芎15g,白芷10g;头晕加半夏15g,天麻30g,晕的严重时可以再合张仲景的茯苓泽泻汤,茯苓和泽泻可以用到30g;胸闷,心烦,失眠的,我一般合苓桂术甘汤,不用白术而用苍术,不用茯苓而用茯神。在临床上茯神配苍术,再配合欢花或合欢皮,甚至还可加入甘松,有非常好的调节心理紊乱的作用,还可以再加一味香附子,香附子配茯神叫做交感丸,是治疗心神不宁、失眠的一个很有效的方子,交感丸在《串雅》等很多书中都讲过,很简单的两味药,一个调气,一个利湿。颈椎病还经常引起咽喉的不适,咽中似有痰梗塞,按慢性咽喉炎或梅核气治疗效果都不好,这时可以加白芥子10g,石菖蒲10g,诃子10g,有时候加石见穿;肢体麻木加豨莶草30g,鸡血藤30g;肢体疼痛可以加姜黄10g;如果有内热,经常口苦、咽干,则去桂枝、麻黄,加黄柏15g,或改用益气聪明汤加减。

中医看病最重要的第一个环节是分阴阳,学中医的人如果连阴阳都分不清,就根本不能看病。阴阳的表现形式就是寒热,《黄帝内经》中讲阳虚生外寒、阴虚生内热。在我的《我是铁杆中医》这本书里面几乎对所有疾病的治疗都分得很简单,就是首先分阴阳两途,看寒热虚实。颈椎病属阳气虚的,用葛根汤和桂枝加葛根汤进行加减,疗效非常好。属于阴虚的,阴虚有火,气阴两虚,阴火上乘,可以用李东垣的益气聪明汤。颈椎病不见得就表现为寒证,尤其广东这个地方,天气比较热,阴虚火体的人可能会比较多,如果用我刚才所讲的葛根汤加减,可能会有些问题,桂枝、苍术之类药物温阳太过,以致于可能发生伤阴的情况,所以至少要去桂枝、麻黄、苍术,然后加黄柏,或者直接用李东垣的益气聪明汤,疗效还是很好的。

以葛根汤为主治疗颈椎病,如果加减得体,确能很快缓解症状,取得疗效,可是一但发生了严重的器质性改变的时候,这个方子就有它的局限性,要治本就要从根本上解决颈椎退化的问题,靠汤剂很难做到,必须用丸散缓图。著名中医骨伤科专家石仰山先生有一首治疗颈椎病的方子,思路奇特,用药非同寻常,原方是19种药,也是在葛根汤的基础上加减的,是以煎剂为主。其中有三组药物设计得非常好,是三个重要的药对:第一是牛蒡子配僵蚕以化痰通结,因为痰湿入络是颈椎病的病因之一,牛蒡子性凉味辛苦,能消痰除肿、通行经络,僵蚕性平味辛咸,能祛风散结、燥湿化痰,两药相配一升一降,可以开破痰结、宣达气血、滑利椎脉。第二个药对是草乌配磁石,这个药对很少见,可以通脉息痛,头颈肩臂疼痛是颈椎病的主要见症,草乌大温大热,祛寒止痛的效果众所周知,磁石味辛咸性平,能活血化瘀、消肿镇痛、补肾益精,磁石的凉性可以制约草乌的峻烈,草乌的温燥也可以启磁石的阴寒,两者相得益彰,共奏通利血脉、消肿止痛的疗效。第三个药对是南星配防风,这个配法古代已有,玉真散就是这个配法,南星配防风可以祛风解痉,颈项拘急痉挛也是颈椎病的主要症状之一,南星既可行血祛滞,又可以化痰消积,为方中主药,虽有小毒,防风可制,李杲说:“凡脊痛项强,不可回顾……正当用防风。”(编者按:此为《本草纲目》中引李杲之语)。故两药相合,行无形之气,化有形之痰,使痉挛得解。

我就在这三组药物的基础之上,再加入几味药来加强这三个药对的作用。如加入急性子、石见穿、白芥子、乌梅、柯子,以强化第一个药对软坚散结的作用;加乳香、没药、苏合香,强化第二个药对温通和止痛的作用;加全蝎、蜈蚣、天麻、白芍、木瓜,加强第三个药对缓解痉挛的作用。在此基础上,考虑到颈椎病骨质出现的一些退行性改变,根据中医所讲的肾主骨,补充了第四个药对,即龟板和鹿角霜,龟板可以滋肾阴,鹿角霜可以补肾阳,两者又都有止痛散结的作用,再加入狗脊、续断、巴戟,以强化补肾益督脉的作用。还有第五个药对,即加入川芎和葛根作为引经药,使其他药物能够到达颈椎这个部位。通过这五个药对,就形成一个标本同治、消补兼施的药方,我将其命名为颈椎宽松散。在临床上对于已经出现器质性改变的病人,经常把这个药粉用布包包煎的方式加入,等症状缓解之后就用其做散剂常服,能取得很好的疗效。

(颈椎宽松散:牛蒡10g,僵蚕15g,生草乌30g,磁石30g,南星30g,防风30g,急性子10g,石见穿10g,乌梅10g,白芥子10g,诃子30g,石菖蒲30g,乳香10g,没药10g,苏合香5g,全蝎30g,蜈蚣10条,天麻15g,白芍15g,木瓜15g,龟板15g,鹿角霜15g,狗脊20g,续断20g,巴戟天30g,川芎15g,葛根30g。上27味药,分别以酒、醋炮制后,研末制成散剂,每日三次,每次3g,饭后开水送服。)

病案

李某,男,59岁,湖南人,2000年7月4日初诊。自诉患颈椎病十多年,三年前X片检查见第4、5、6颈椎轻度骨质增生,颈椎生理弯曲变直,有多发性脑梗塞。常见颈部发胀,头昏沉,胸闷,咽喉梗塞,时而一侧头痛,记忆力、视力下降。就诊前一周因吹空调引起颈肩强直疼痛,右侧头痛头晕,畏寒,不出汗,恶心欲呕,脉浮,舌苔淡白。

方用葛根汤加味:葛根30g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草10g,生姜10g,大枣15g,苍术10g,羌活10g,附片5g,威灵仙15g,香薷10g,厚朴10g,半夏10g,白芷10g,川芎10g,茵陈10g。5剂。

7月10日二诊,药后微汗出,全身松解,要求继续服药,希望能得以根治。予以颈椎宽松散加减:炙草乌30g,羌活10g,白芷15g,葛根30g,黄芪30g,丹参15g,川芎15g,白芍15g,三七10g,穿山甲10g,威灵仙10g,白芥子10g,牛蒡子10g,鹿角霜10g,诃子15g,乌梅10g,全蝎10g,僵蚕15g,蜣螂10g,九香虫10g,竹蜂5g,补骨脂10g,骨碎补15g,天麻15g,山萸肉15g。以上诸药研末为蜜丸,每丸重10g,日2次。

8月23日三诊,诉多年的头昏胀、头痛大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠不好,舌胖淡,脉弦滑。再以颈椎宽松散加减:附片30g,羌活10g,白芷15g,葛根30g,远志15g,石菖蒲15g,黄芪30g,丹参15g,川芎15g,白芍15g,三七10g,穿山甲10g,威灵仙10g,白芥子10g,鹿角霜10g,全蝎10g,僵蚕15g,水蛭30g,蜣螂10g,九香虫10g,楮实子30g,枸杞子30g,补骨脂10g,骨碎补15g,天麻15g,山萸肉15g,紫河车30g,大海马1对。诸药研末为蜜丸,每丸重10g,日2次。

连续服药3个月后,感觉一切正常,视力也有好转,颈椎片维持原结论,但多发性脑梗塞结论已被否定,观察至今,未曾复发。

这是一个典型的颈椎病先治标,后治本的病例。治标用葛根汤加减,不用黄芪是因汗不出;不用麻黄而改用香薷,因时处夏月,古人云:“夏月之香薷,犹冬月之麻黄也。”香薷除了能散寒解表之外,尚能祛暑利湿;加厚朴,取香薷饮原方之意;再加半夏,复取厚朴半夏汤之意,以和胃止呕,消除咽部梗塞;加白芷、川芎,以散寒止痛;加茵陈清利湿热,于夏月颇宜。

丸药中我还用了一味九香虫,为什么用这味药呢?当时我是在进行一个尝试,我今年用的非常多,九香虫这个药有很多潜在的价值没有被我们认识到。大家都知道九香虫是治疗胃痛的,有很好的理气止痛的作用,在李时珍的《本草纲目》中讲到九香虫是虫中之圣。我之所以最喜欢用动物药,原因在于多年的临床经验告诉我,很多严重的退行性的疾病,很多草木之品解决不了的疾病,用虫类搜剔之药能够起到很好的作用,所以我用的药方中间很多虫类搜剔之药。不知道大家有没有用过九香虫这味药,这是味极臭的药,但是如果换个角度来想,它应该有很好的芳香走窜的作用。我治疗脑部的疾病,常用麝香、牛黄、雄黄、朱砂、马钱子、小白花蛇,大概只有这么几种药能够进入血脑屏障,但麝香、牛黄这些药都是极昂贵的,我就考虑有没有药物能够代替麝香,因为九香虫有浓厚的气味,应该有很好的辛散走窜的作用,于是就试用九香虫,以观察对于多发性脑梗塞有没有疗效,现在看来可能是有的。此外我在临床上还发现九香虫的壮阳效果也非常好,比海狗肾之类的药物效果都要好。

另为我还得到一个启示,原来一般认为脑部疾病如多发性脑梗塞、脑萎缩、老年痴呆这些疾病就一定是脑部血管的问题,但现在看来不见得。在很多情况下,颈椎病可能是导致这些疾病产生的原始原因,颈椎压迫到椎动脉以后,引起长期脑供血供氧不足,从而导致脑部细胞慢慢的死亡,丧失功能,或者由于回流不好而引起脑梗塞。

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