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患者男，21岁，发热、胸痛、咳嗽、无痰数天，既往病史不详。 正位胸片如下▼ 你能看出几项异常 X 线表现？诊断是什么？ 请先自己思考，然后再看下面的分析 最后在留言区和大家分享一下你的思考 结果分析 正位片： ① 右下肺野见多量或大片状密度均匀、边缘模糊不清的淡薄阴影，其背景内肺纹理清晰可见； ② 右胸腋侧胸壁见带状致密阴影，内缘清楚密度较高，考虑为胸膜肥厚为主（或未除外包裹性积液），肋膈角变钝； ③ 水平裂增厚； ④ 右膈影提高、变平，肋隔角稍变钝，膈面光滑、清楚，膈顶并未外移；提示以胸膜粘连为主，可以除外肺底积液。 考虑诊断：右侧胸膜炎胸膜增厚或未除外伴少量胸积液，关键是右下肺野的大片状密度均匀、边缘模糊的淡薄阴影是什么呢？ 如果经验不足时就可能会漏诊或误诊的，这就需要看侧位片了。 侧位片：后下胸壁见一典型的梭形致密阴影，其前面边缘致密并存在硬化改变，下方与后肋膈角相连，导致肋膈角消失，所见膈面清楚、光滑；斜裂呈线状增厚，位置正常，足以证明没有肺底积液的表现；中叶也没有肺炎表现。 正侧位诊断：右侧胸膜炎胸膜增厚（未除外少量胸积）伴后胸壁慢性包裹性积液（未除外积脓）。 一点经验分享 单凭一张正位片多数人是不容易准确诊断的，不过如果有足够的经验还是能看出来的。最后通过送患者去做B超探查证实为包裹性积脓，并没有少量游离积液；追问患者病史时才说是两年多前患过胸膜炎，治疗后一直没有症状，所以这次就诊并未提及患过胸膜炎的病史！ 所以遇到类这样的胸片时，应该是有必要加照侧位胸片及追问病史的，并就近快捷做个B超就OK了，这样你就可以获得不断提高自己的技术水平和经验的了。 这个胸片的异常X线表现并不复杂，也不难发现！那为什么说它不简单呢？不简单的不是它的表现，而是它的诊断。主要是考核人的空间思维能力和工作经验！ 正位片应该见到的问题已基本看出来了，这可以说比较简单的问题了。不简单的应该考虑是什么病变的可能，接下来我们要做的应该是什么检查（不是CT）能最快得出结果！侧位片有没有必要一定要照？病史需不需要再查问？ 当你从胸片上看出这些简单而常见的异常X线征后，常见的诊断思维是：胸膜炎、胸膜增厚或伴积液或伴肺炎吧！这都是正常思维诊断。但如果你真的认为它只是这些病变，只能说明你的经验不足或空间思维能力不够强大！那是没有这么简单的。 那么下一步是不是一定要做CT呢？不是！不要什么都依赖CT，CT也不是什么都解决的呀？如果CT强大到什么都能解决的话，别人为什么还要设计MRI和其他更先进的高端设备呢？如果CT什么都解决，大家为什么还需要上传病例上来讨论呢？当你的医院没有CT时，为什么不可以加照侧位片呢？为什么不去追查病史呢？ 这个病例就是不需要CT也可以百分之确诊，并且比CT还要准确无误！ |
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