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噎膈 噎膈多以情志不遂、酒食所伤、年老体弱、脏腑失调为病因，痰气交阻、痰瘀互结、津亏血燥，致胃失和降为病机，临床以吞咽困难，饮食哽噎难下，或食入即吐为主要表现的一种病证。现代医学中食管炎、食管良性狭窄、食管贲门弛缓症、贲门痉挛、食管憩室、食管癌、贲门癌以及食管的其他疾病出现本病主要表现者，均可参照本病辨证施治。 诊断依据： 1、主症：吞咽食物时，自觉胸骨后有哽噎难下之感。久则饮食难下，甚则食入即吐，夹有痰涎，形体逐渐消瘦。 2、起病形式因于情志不畅、正气亏损者，起病较缓；因于饮食所伤、痰瘀交结于食管、贲门者，发病迅速。 3、诱发因素外邪入侵，七情内伤，饮食不节，劳欲过度等，均可诱发或加重本病。 4、理化检查上消化道钡餐X线检查显示食管或贲门部有痉挛、狭窄、肿瘤等病变。食管镜检查及作组织病理活检，或食管细胞学检查，可确定病变部位及性质。凡具备主症，结合发病、诱因及理化检查，可以确诊。 鉴别要点： 1、反胃：表现食入于胃，停滞不化，朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐酸腐，进食时并无吞咽困难，哽噎难下之感。 2、呕吐：以呕吐宿食、痰涎、水液或干呕为主症，病位在胃，预后较好。 3、梅核气以自觉咽中如有物哽阻，咯吐不出，吞咽不下，但并不妨碍进食，吞咽食物时也无哽噎难下之感。 4、关格：关格与气虚阳微型噎膈均有呕吐不止，二便不通，汤水不下，形瘦神衰等危候，然而，关格初起即以呕吐不止，小便不通为主症，并无咽食哽噎难下感。 辨证论治 1、辨证要点 （1）辨病位：本病病位在食管，主要与脾、胃、肝、肾等脏腑有关。具备本病主症，伴胸膈痞闷，与情志密切相关者，主要关系肝、胃；伴形体消瘦，口燥咽干，舌红少津者，主要关系肝、肾；病变日久，呕吐清水，面浮肢肿者，主要关系脾、肾。 （2）辨虚实：一般初起多为实证，继则虚实夹杂，最终导致阳气衰微，正气大伤。若吞咽哽噎不顺，胸膈痞闷，与情志关系密切，食少痰多，苔腻脉滑者，属痰气阻膈；饮食难下，食入即吐，吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，舌紫有瘀点、瘀斑，脉涩者，属瘀血阻膈；食入不下，口燥咽干，形体消瘦，大便秘结，舌红少津，脉细数者，为津亏热结；水饮不下，呕吐黏液，肢冷畏寒，面浮肢肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉弱者，为气虚阳微。 （3）辨轻重：吞咽受阻，但食物尚可咽下者，属噎，一般病情较轻；进食格拒，固体及流质食物均不能咽下，伴胸骨后疼痛，大便不通，形瘦神衰者，属膈，病情较重。 2、治疗原则 噎膈的治疗以“急则治其标，缓则治其本”为总原则。初期，应针对气结、痰阻、血瘀、化热、生毒等情况，分别施以行气、祛痰、散瘀、清热、解毒、散结等治标之法，并根据病情辅以滋阴润燥等治本之法；晚期正气大伤，则应以补虚扶弱为治疗大法，气虚阳微者，温补脾肾，津血亏耗者，滋阴养血，并适当辅以攻邪之法。 3、分证论治 （1）痰气阻膈 【证候】吞咽梗阻，胸膈痞闷，每因情志刺激而加重，口燥咽干，泛吐痰涎，舌红苔腻，脉弦滑。【治法】行气开郁，润燥化痰。 【方药】以启膈散为主方。郁金10g，砂仁壳6g（后下），丹参12g，北沙参12g，川贝母9g，茯苓15g，瓜蒌12g，陈皮12g，荷叶蒂9g，杵头糠6g。 （2）瘀血阻膈 【证候】饮食难下，食入即吐，呕吐赤豆汁样黏液，形体消瘦，肌肤枯燥，舌质紫，有瘀点或瘀斑，脉细涩。 【治法】破结行瘀，滋阴养血。 【方药】通幽汤为主方。当归15g，生地黄15g，桃仁、红花、赤芍、五灵脂、熟地黄、海藻各9g，升麻4.5g，瓜蒌12g。 （3）津亏热结 【证候】饮食格拒不下，入而复出，梗塞而痛，但汤水可下，形瘦，咽干，便结，五心烦热，舌红少苔而干，脉细数。 【治法】滋养津液，泄热散结。 【方药】五汁安中饮为主方。韭汁、梨汁、藕汁、生姜汁、牛乳、北沙参各15g，生地黄、熟地黄、白芍、石斛各12g，当归9g。 （4）气虚阳微 【证候】水饮不下，泛吐黏液涎沫，形瘦神衰，形寒肢冷，面浮足肿，舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白滑，脉弱无力。 【治法】 温补脾肾，益气回阳。 【方药】补气运脾汤加减。黄芪20g，白术12g，党参15g，茯苓15g，陈皮9g，制半夏9g，当归12g，枸杞子12g，熟地黄12g，菟丝子12g，山茱萸12g，附子9g（先煎），肉桂9g，甘草6g，生姜6g，大枣4枚。 4、针灸疗法 痰气阻膈者，以毫针刺中脘、期门、太冲、足三里、阳陵泉等穴，每日1次；脾胃阳虚者，取胃俞、脾俞、中脘、足三里等穴，补法，可针、灸并用，每日1次；吞咽梗阻，进食困难者，可酌取膈俞、启膈、内关、中脘、足三里等穴，平补平泻，留针15到20分钟；噎膈中晚期，可酌取天鼎、天枢、合谷、足三里、膻中、中脘、内关、膈俞、脾俞等穴，平补平泻，每日1次。 5、按摩疗法 令患者仰卧，以拇指、示指点按膻中、上脘、天突、足三里等穴，每次2分钟。然后，令患者俯卧，用手掌沿脊柱两侧膀胱经自上而下推至透热，再点按脾俞、胃俞、膈俞各2分钟。 6、中成药 瘀血阻膈及津亏热结者，可用脉络宁注射液，每次20ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水500ml中静脉滴注，每分钟40到60滴，每日1次；气虚阳微者，用生脉注射液40到80ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml中静脉滴注，每分钟40到60滴，每日1到2次；吞咽梗阻，汤水难下，食入即吐者，可含化玉枢丹，或以烟斗盛药，点燃吸入；食管癌患者，可服用蟾酥丸，每次5粒，每日2次，温开水送服。 7、单方验方 （1）山慈菇120g浓煎，加蜂蜜120g，熬成膏状，每次服用15ml，每日3次。 （2）守宫酒：活守宫（壁虎）5条，浸白酒500ml，7日后服用，每次10ml，每日2次，对于缓解早、中期食管癌患者吞咽困难有一定作用。护理精神护理尤为重要。应鼓励患者调节情志，舒畅心情，开阔心胸，树立战胜病魔的信心。饮食宜进清淡、细软、多汤汁、易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、甲鱼、肉糜等，忌辛辣刺激食物。汤药宜浓煎，少量频服，服药呕吐者，可在服药后用生姜擦舌面以止呕。 预防与康复 1、预防少吃富含亚硝酸盐的食物，如熏肉、腌肉、腌鱼、酸菜、泡菜等，不吃太烫的食物，进食不宜过快，应细嚼慢咽，多吃大蒜、猕猴桃等防癌食品。中年以上患者出现吞咽哽噎、胸骨后疼痛者，应及时就医，定期检查。保持心情舒畅，避免情志刺激，积极锻炼身体，培养良好生活习惯。 2、康复 （1）避免精神刺激，保持心情愉快，不吃刺激性食物，进食不宜过快。 （2）坚持治疗，巩固疗效，防止病情恶化，适当锻炼，增强体质。 （3）保持大便通畅。 |
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