CSN 2019∣ 付平：CRRT在急性肾损伤中的应用进展

从我国的临床实践来看，高危患者的管理多在重症监护病房（ICU），由肾病专科医师直接处理的病例并不多。但四川大学华西医院肾内科主任、华西肾脏病研究室主任付平教授呼吁肾病科要关注急性肾损伤患者透析治疗这一领域，因为这是肾病科一个重要的临床和研究方向之一，关乎临床和学科发展。在此次CNS大会上，付平教授作了题为“连续肾脏替代治疗（CRRT）在急性肾损伤中的治疗进展”的学术报告。

提及急性肾损伤的透析治疗这一话题，就必须先了解急性透析质量倡议（AQDI）工作组这一组织。这个组织于2000年建立，集结了来自全球肾病科领域的100多名专家，旨在对目前AKI及透析和有关治疗的文献进行客观的分析，取得一致意见。这个组织成立之初就针对AKI的CRRT提出了一个共识，然而仍有许多问题未在这个共识中得到解决，仅提出了新的研究方向。其后至今的十余年间，CRRT领域进展迅速，但仍存在许多空白之处，尤其是高危患者的CRRT管理。

AKI血液净化模式应该如何选择？

1977年报告了全球首例CRRT病例，其后的40年间，CRRT的治疗模式方面有着巨大的发展，从最初的肾脏替代治疗逐渐转变为多脏器的支持治疗，这也是CRRT今后发展的重要方向。2016年第17届ADQI大会提出了“精准CRRT”的理念，强调治疗的个体化。华西医院对于CRRT模式的探讨也正是体现了精准CRRT的原则。2008年汶川大地震后，付平教授所在的华西医院ICU收治了大量的危重患者，在对这些病例的处理中，CRRT发挥了重要的作用，挽救了许多患者的生命。在不断的临床实践中，华西的CRRT治疗模式也在不断改进，从传统的CVVH模式转为CVVHDF模式，此外在血浆置换、血流灌注方面也开展了一系列的临床观察和研究。

CRRT的治疗时机

CRRT应用于AKI患者是解决两大问题，即“清除水分”和“清除溶质”。需要注意的是，CRRT的清除能力仅能达到正常肾脏功能的三分之一，且不具备浓缩功能。因此，在AKI领域中并非所有患者都需要进行CRRT治疗。当机体肾脏功能能够同时满足机体需求及治疗需求，并不建议使用CRRT。肾脏功能满足机体需求的表现是能够达到酸碱平衡、电解质水平稳定、尿量在正常范围。满足治疗需求的表现是尿量能满足容量需求，以及尿量能满足特定物质的清除。

从CRRT治疗非AKI的逆向思考中，可以发现以下问题：1.患者的基础肌酐水平常常被“高估”；2.大量补液导致动态肌酐水平被“低估”；3. 利尿剂的使用常导致尿量被“高估”；4.常被正常的“尿量”麻痹；5. “容量负荷”在早期往往被忽视。“非AKI”并不意味着肾脏没有损伤，也并不意味着肾脏可以无限代偿。由此要强调的是，当非AKI患者的机体肾脏不能满足机体需求或者治疗需求时，CRRT可以提前进行干预。但CRRT干预的时机是否应该尽早，目前仍存有争议。

我国肾病科临床对于CRRT的应用仍存在很多问题。例如有的临床医师认为CRRT对所有SAP和所有浓度血症都有效，以及需要尽早应用CRRT以预防AKI。由此导致CRRT的治疗结局并不理想。

付平教授提出需要综合评估CRRT的治疗时机。应用CRRT前需要评估两大方面，一方面是客观存在CRRT的治疗指征，包括容量问题、酸碱平衡的问题、电解质紊乱、体内毒素清除和特殊物质的清除；另一方面是要对CRRT的并发症进行严格评估，并采取“零容忍”的原则，包括出血风险、抗凝风险、抗生素剂量、能量补充、导管相关风险。

CRRT的停机时机如何把握？

基于ADQI的观点，提出了CRRT停机时机的“沙漏”假说。也就是随着自身肾功能的逐渐恢复，肾脏替代治疗的强度要逐渐下降，或停止RRT治疗。CRRT应何时转为低强度的透析模式？肾脏替代治疗应该在什么时候停止？这就需要建立在准确评估肾功能的回复状态。既往用于评估CRRT停机时机的指标主要包括尿量和血肌酐，但这两个指标会受治疗影响而发生变化，如因使用利尿剂而导致尿量逐渐增多，因透析清除而出现血肌酐的逐渐下降。近期一项研究发现，AKI的生物标志物NGAL不会被CRRT清除，其下降趋势可准确反映肾功能的恢复。因此提出尿量联合生物标志物如肌酐、NGAL对CRRT停机的判断应具有更高的准确性。针对单项指标进行分析发现，尿量的预测能力最强，血清NGAL的预测能力其次，再次是肌酐。Logistic回归发现，24小时尿量联合血清NGAL在反映肾功能恢复的能力最强。但在脓毒血症中，仅尿量可用于评估肾功能的恢复状态，判断是否可以CRRT停机。

AKI血液净化的剂量

CRRT的治疗剂量为24小时溶质滤出的溶剂量，使用的单位通常为ml/kg/h*24h。CRRT的治疗剂量取决于不同溶质分子的动力学及容积分布特征，如小分子（尿素氮，肌酐，钾离子）、中分子（炎症介质IL-6，IL-1）、大分子（TNF-α，肌红蛋白）。

目前是小剂量时代，KDIGO指南和ADQI指南提出的CRRT剂量为20-25ml/kg/h。这是基于研究显示大剂量并不会带来额外获益，但同时大剂量也并未增加死亡率。但使用小剂量的同时，我们也在思考，小剂量CRRT的应用真的够用了吗？如前所述，机器对于水分和溶质的清除只能达到正常肾脏功能的1/2-1/3。由此引发了对大剂量使用可能性的一系列思考。大剂量CRRT有其优势，如溶质清除效率高、可早期纠正内环境、促进淋巴循环、可调节免疫状态、可快速清除特殊物质。但不可忽视的是，大剂量同样存在很多问题，如抗生素剂量如何调整、低磷血症、营养丢失、微量元素丢失、滤器寿命短、超滤精度下降、护理强度大等。但随着透析技术的不断革新，这些问题已经或在未来是可以得到解决的。因此付平教授提出，有条件的透析中心可以考虑应用大剂量的CRRT。

付平教授最后还介绍了CRRT的信息化及AI技术，这也是这两年来的热门话题。未来有望在大数据时代下实现多元交互，将肾病科医师、护士、患者和机器上的数据进行统一监控。