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『新出炉』最新肺结核基层诊疗指南(2019年发布)

2019-09-25  洞天禅悟

概述

 

1.定义

 

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核,包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎,占各器官结核病总数的80%-90%。

 

2.分类

 

(1)原发性肺结核

指初次感染即发病的肺结核,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童,胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大,或单纯胸内淋巴结肿大。

 

(2)血行播散性肺结核

包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节;亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫结节,多分布于两肺上中部,大小不一、密度不等,可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影,婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显,边缘模糊,易于融合。

 

(3)继发性肺结核

 

是成人肺结核的最常见类型,胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及条索影,或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等;反复迁延进展者可出现肺毁损,毁损肺组织体积缩小,其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张,或伴有多发钙化等,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

 

(4)气管支气管结核

 

指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病,是肺结核的特殊临床类型。主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄

或阻塞,狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

 

(5)结核性胸膜炎

 

分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应,通常无明显异常影像表现;渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液,胸腔积液可为少量或中-大量的游离积液,也可以是胸腔任何部位的局限积液,吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连,也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

 

诊断

1.诊断步骤

 

(1)具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)

(2)伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上,或伴咯血、痰中带血)

(3)通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者

 

以上三种情况应考虑为肺结核可疑者,需进一步明确检查。

 

2.诊断依据与方法

 

(1)危险因素

 

有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史,存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素,属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者,或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。

 

(2)临床症状

 

具有结核中毒症状,育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上,或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。

 

(3)体征:体征多寡不一,取决于病变性质及范围。

 

➢病变范围较小时,可无任何体征。

➢渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,可有肺实变体征

➢当存在较大的空洞性病变时,可闻及支气管呼吸音。

➢当存在较大范围纤维条索时,可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及哕音。

➢结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征,气管支气管结核可有局限性干哕音,气管狭窄严重者可出现三凹征。

 

3.辅助检查:

 

①X线胸片检查:是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段,呈多态性。,即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影,密度不均匀,边缘较清楚,病灶变化慢,易形成空洞和播散灶。

 

②直接涂片抗酸杆菌镜检:是简单、快速、易行和较可靠的方法,但欠敏感,通常菌量≥104条/mL方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌,我国非结核分枝杆菌感染并不多见,故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。

 

③结核菌素皮肤试验(TST):是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5 IU结核菌纯蛋白衍生物,48~72h后观察皮肤硬结直径大小,一般以≥5mm作为阳性判断标准,≥15mm或局部水泡为强阳性。

 

④病原学检查:直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法,但欠敏感,至少检测两次。没有病原学检查条件的基层医院,或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点医院。

 

⑤胸水检查:存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液,单核细胞为主,胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高,通常≥40U/L。

 

4.鉴别诊断

 

①肺炎:主要与继发性肺结核鉴别。肺炎大多数起病急,伴发热、咳嗽、咳痰。X线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~2周左右阴影有明显吸收。

 

②慢性阻塞性肺疾病:多表现为慢性咳嗽、咳痰,少有咯血,冬季多发,急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍,胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

 

③支气管扩张:慢性反复咳嗽、咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗,典型者可见卷发样改变,高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。

 

④肺癌:多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈分叶状,有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

 

⑤肺脓肿:多有高热、咳大量脓臭痰,X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

 

⑥纵隔和肺门疾病:原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见,胸内甲状腺多发生于右上纵隔,淋巴系统肿瘤多位于中纵隔,多见于青年人,症状多,结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影,多发生于前纵隔。

 

⑦其他发热性疾病:肺结核常有不同类型的发热,需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

 

转诊

 

在基层医疗卫生机构中初步诊断或怀疑肺结核的患者以及抗结核治疗过程中出现以下情况,需转诊至结核病定点医院或有收治结核病能力的综合医院:

 

1.紧急转诊建议:

 

(1)存在较严重的合并症或并发症:大气道狭窄有窒息风险者;短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者;发生大咯血、生命体征不稳定者。

 

(2)治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭:急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。

 

2.普通转诊建议:

 

(1)临床疑似肺结核者。

(2)直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。

(3)肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。

(4)抗肺结核治疗效果不佳者。

 

3.转诊流程与要求:

 

(1)门诊医生对具有咳嗽、咳痰2周(或2周以上)及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标注,按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报,完整详细地填写《肺结核病例登记报告卡》。同时填写《肺结核患者转诊单》,一式三联,患者一联,其余两联交防疫站进行登记报告,及时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有条件诊治结核病的综合医院进行确诊。

 

(2)遇有严重合并症或急重症肺结核患者,应转到县级以上医院的传染科或结核病科积极抢救,待病情稳定出院后再将患者及时转诊到县结核病防治所或结核病定点医院继续治疗管理。

 

(3)各医疗机构应每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对,了解转诊到位情况,尽力保证结核病的报告率达100%、转诊率达100%,转诊追踪总体到位率达85%以上。

 

(4)在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者,应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构确诊的肺结核患者,可在确诊机构治疗,或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。不具备诊断条件的医疗机构或诊断不明确时,应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

 

治疗

 

肺结核的治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等,其中化学治疗是核心。

 

1.治疗原则

 

结核病化学治疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。

 

2.肺结核的化学治疗

 

(1)常用抗结核病药物:

 

①异烟肼(isoniazid,INH,H)异烟肼是一线抗结核药物中单一杀菌力最强的药物,特别是早期杀菌力。成人剂量为每日300mg,顿服;儿童5~10mg/kg,最大剂量每日不超过300mg。偶发生药物性肝炎、周围神经炎等不良反应。

 

②利福平(rifampicin,RFP,R):成人剂量为每8~10mg/kg,体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg,顿服。儿童剂量为每日10~20 mg/kg。主要不良反应为肝损害和过敏反应。

 

③吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z):具有独特的杀菌作用。成人每日用药为20~30 mg/kg,儿童每日30~40 mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、皮疹、食欲不振、关节痛、恶心。

 

④乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E):成人口服剂量为0.75g/d。不良反应为球后视神经炎,用于儿童时需密切观察视野视力变化。

 

⑤链霉素(streptomycin,SM,S):肌肉注射,注射前需进行皮试,阴性者方可使用,每日量为0.75~1.00g。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。

 

(2)标准化学治疗方案:

 

①初治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性):通常选用2HRZE/4HR方案,即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,1次/d,共2个月;巩固期使用异烟肼、利福平1次/d,共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长,强化期为3个月,巩固期6~9个月,总疗程9~12个月。在异烟肼高耐药地区,可选择2HRZE/4HRE方案。

 

②复治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性):常用方案为2HRZSE/6HRE,3HRZE/6HR,2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核应进行药敏试验,对上述方案治疗无效的复治肺结核应参考耐多药结核可能,需按耐药或耐多药结核治疗。

 

③耐药结核和耐多药结核:对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核(MDR-TB)。WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组,其中A、B、C组为核心二线药物,D组为非核心的附加药物。

 

A组:氟喹诺酮类,包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。

 

B组:二线注射类药物,包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。

 

C组:其他二线核心药物,包括乙硫异烟胺(或丙硫异烟胺)、环丝氨酸(或特立齐酮)、利奈唑胺和氯法齐明。

 

D组:可以添加的药物,但不能作为MDR-TB治疗的核心药物,分为3个亚类,D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼;D2组包括贝达喹啉和德拉马尼;D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。

 

耐药结核治疗的强化期应包含至少5种有效抗结核药物,包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物:A组1个,B组1个,C组2个。如果以上的选择仍不能组成有效方案,可以加入1种D2组药物,再从D3组选择其他有效药物,从而组成含5种有效抗结核药物的方案。

 

(3)手术治疗

 

对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变,外科治疗是可选用的重要治疗方法。

 

(4)症状治疗

 

①发热:有效抗结核治疗后肺结核所致的发热大多在1周内消退,少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂,如布洛芬。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者,可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质激素,一般每日20~30mg泼尼松。糖皮质激素可能有助于改善症状,但必须在充分有效抗结核药物的前提下使用。

 

②咯血:少量咯血时多以安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主,可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血可危及生命,应特别警惕和尽早发现窒息先兆征象。迅速畅通气道是抢救大咯血窒息的首要措施,包括体位引流、负压吸引、气管插管。大咯血者可使用垂体后叶素8~10U缓脉静脉推注,血压正常者可使用酚妥拉明10~20mg加入生理盐水250mL中缓慢静脉滴注。对于药物难以控制的大咯血,在保证气道通畅的情况下应紧急转诊至有条件的专科或综合医院进行手术治疗或支气管动脉栓塞术。

 

③气管支气管结核所致气道狭窄:气管支气管结核导致叶及叶以上支气管明显狭窄时常影响患者呼吸功能,严重者有呼吸衰竭,需在全身抗结核化学治疗基础上,同时给予冷冻、球囊扩张等气道介入治疗。

 

肺结核的管理与预防

 

1.基层医疗机构在结核病管理中的职责

 

(1)协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗效果进行判断。疗效判断标准如下:

①治愈:痰涂片阳性肺结核患者完成规定疗程,连续2次痰涂片结果阴性,其中1次是治疗末。

 

②完成疗程:痰涂片阴性肺结核患者完成规定的6个月标准疗程,疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者;痰涂片阳性肺结核患者完成规定的6~12个月疗程,最近一次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果。

 

③结核死亡:活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

 

④非结核死亡:结核病患者因结核病以外的原因死亡。

 

⑤失败:痰涂片阳性肺结核患者治疗至第6个月末或疗程结束时痰涂片检查仍阳性。

 

⑥丢失:肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过2个月,或由结核病防治机构转出后,虽经医生努力追访,2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记。

 

(2)宣传、教育与随访

 

对辖区内的居民进行结核病相关知识的宣传,包括讲座、发放宣传资料等。同时对结核病患者及家属的治疗、预防进行指导、监测与随访,指导患者规律用药,随访患者有无出现药品不良反应,并给予正确处置,如果出现严重并发症或不良反应(见转诊部分),应将患者转诊至有条件的上级医院。

 

(3)疫情报告

 

根据《中华人民共和国传染病法》规定,凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核(包括确诊病例、临床诊断病例)和疑似肺结核患者均为病例报告对象,应于24h内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位,应于24h内向所属地疾病预防控制机构寄送“传染病报告卡”。

 

2.结核病高危人群筛查

 

结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者,包括患者的家庭成员、同事和同学等。基层医疗机构的医生要按照肺结核可疑者的诊断程序督促有症状者的密切接触者到医院或结防机构进一步检查。

 

3.分级预防

 

(1)一级预防:新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。新生儿进行卡介苗接种后,仍需注意与肺结核患者隔离。

 

(2)二级预防:预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括:HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15 mm者等。常用异烟肼300 mg/d,顿服6-8个月,儿童每日4-8mg/kg;或利福平和异烟肼联用3个月,每日顿服或每周3次。

 

(3)三级预防:全程督导化疗可以提高治疗依从性,保证规律用药,显著提高治愈率,降低复发率和病死率,同时降低结核病的患病率和耐药发生率。

 


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