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医保领域领先的新媒体平台 投稿电话：010-84221520 投稿邮箱：tougao@zgylbx.com 文章转载：010-84222990 关注 ┃来源：中国医疗保险 梦瑶 处方外配，指参保人在定点医疗机构就医后，凭定点医疗机构执业医师开具的处方（或电子处方），直接到定点零售药店购药，医保经办机构纳入统筹支付并直接和定点零售药店结算。 随着社会经济发展，一些地方在医保门诊慢病用药的管理上实行了处方外配的做法。  为什么慢病用药的医保管理很重要？ 近年来，随着生活节奏和生活方式的改变，心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统等慢病发病率逐年上升，发病年龄也在逐渐降低，已成为我国人民乃至世界人民健康所面临的重大挑战。曾有专家公开表示，目前中国已有2.6亿慢病患者，慢病导致的死亡已占我国总死亡的86.6%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。 （注：随着医疗技术、生物制药的发展，临床已发现有些肿瘤通过合理治疗是可以长期缓解甚至治愈的。因此2006年以来，世界卫生组织等国际权威机构已经把癌症重新划定为可以调控、治疗，甚至治愈的慢性病。） 在这种情况下，医保在慢病治疗方面的支出也不断增加，并且，由于药物是大多数慢病的首选治疗方式，因此加强慢病用药报销管理成为各级医保部门探索慢病医保政策的重要工作。 目前，门诊特殊慢性病的用药主要在医疗机构药房配给，然后由医保经办机构定期与医疗机构结算。但随着门诊慢性病种数量、患者人数逐步增加，医保面临的挑战也越来越大，主要表现在： 第一，受药占比等政策控制，患者用药会受到定点医疗机构处方量、处方金额的限制； 第二，患者就诊不方便，慢病患者每次开药都要专程到医院，还要排“挂号、候诊、交费和取药”4个队，这对于老年患者来说尤其不便； 第三，基金压力会随着门诊慢病患者人数的增加而日渐增大。  地方做了哪些制度探索？ 随着我国医保改革的持续推进，一些地方如天津、杭州、长沙等在医保门诊慢病用药的管理上探索了处方外配的做法。 比如杭州2017年出台相关文件，规定患者可根据本人意愿，选择在开具处方的定点医疗机构配取慢性病药品，也可向处方医生提出在本市定点药店调配药品。 再如天津，在2018年专门下发了相关文件，提出支持定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统。参保人员可凭加盖定点医疗机构专用章的纸质处方到定点零售药店购药，定点零售药店提供配药服务，发生的门诊药品费用，医保按规定支付。不仅如此，天津还探索了药企直接向患者配送药品，曾经尝试让某药企直接向本市糖尿病患者每次配送30天量的药品，取得了良好的社会效果。 长沙则将慢病管理纳入到了本市的特殊病种门诊管理中。早在2002年，就允许长沙参保人员持《特殊病种门诊专用病历》和医院处方到通过公开招标确定的“特殊病门诊协议定点药店”取药。参保人员只需要支付应由个人负担的费用即可，经办机构会定期与协议定点药店结算医保统筹基金费用。 从运行情况来看，地方探索的门诊慢病用药处方外配虽然还有许多不完善之处，但带来了较为积极的社会影响，显示了较强的生命力。一方面，它极大提高了慢病患者就医的便利性和经济性，增加了他们对医疗保险管理服务的认同感和获得感。另一方面，它还减轻了医院的就诊压力，充分发挥了零售药店和药企在慢病药品供给中的积极作用。  推开处方外配，还需要考虑哪些问题？ 总体来看，门诊慢性病用药处方外配符合国家健康战略要求，国家在顶层设计上一直采取鼓励态度，也为下一步出台具体政策留出了足够空间。如深化医改“十三五”规划中指出：“调整市场格局，使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。”再如国办《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》也指出：“门诊慢性病患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。” 然而，门诊慢性病用药处方外配要推开，目前还存在许多政策上和机制的障碍。其一是在我国的诊疗环境下，以药养医的惯性使得很多医疗机构对处方外配持消极态度；其二是技术层面，医保目前在政策和技术上缺乏支持, 医保经办机构和定点医疗机构、定点药店之间缺乏一个共享处方和结算的信息平台；其三是制度层面，社会药店缺乏规范的管理制度来提供规范有效用药供给和保障。 那么，如何解决这些问题呢？这些建议或许可以作为下一步推进这项工作的参考： 首先，出台相关政策文件，为推行处方外配提供政策支持是当务之急。从卫生部门层面，要制定鼓励医疗机构处方外配的政策措施，并加强监控，及时发现、纠正医疗机构限制处方外配的行为；从医保部门层面，要出台政策以保证经办机构能够及时与定点药店结算医保统筹账户支付的门诊慢病用药费用；从药监部门层面，则要制定行业规范和标准，推进社会药店平稳承接处方外配。 其次，要加快提升信息管理水平，建立医保经办机构为中心的，定点医疗机构和定点零售药店三方共享的信息平台。由此，实现医保、医疗、医药三家网络互联互通，信息共享，数据实时传送结算。在这个信息平台上，医保经办机构负责费用审查、用药监控和与定点零售药店进行结算，定点医疗机构要负责实时上传医生开具的电子处方信息，定点零售药店则要能够实时下载电子长期处方信息，并及时上传慢性病患者配药信息。  图：慢病用药处方外配过程中的信息流、资金流和物流 为此有两方面基础工作要做：一要夯实信息基础，进一步健全医疗机构、定点药店和药品的信息库，统一信息标准；二要加强硬件基础，加快建设标准和接口统一的医保信息化系统。此外，还要加强医疗信息安全监管，确保数据在流转过程中不泄露。 最后，要规范零售药店管理，建立安全可靠的用药配送服务体系。定点药店要积极创造条件做好承接处方外配的各项基础工作：第一，要加强内部管理。定点零售药店应制定处方外配的相关管理制度，规范开展门诊慢病用药的处方外配工作。第二，要确保用药安全。定点零售药店要严格执行处方药管理规定，外配处方应保存2年以上备查。第三，要提高服务水平。定点零售药店要努力为广大参保人员提供优质高效的药事服务，有条件时可考虑为有送药需求的患者提供上门送药服务。 本文根据江西省医疗保险研究会侯仲华的《推进医保门诊慢性病用药处方外配的探索和思考》改编。 |
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