 记录丨医记739 01 复发性口疮（甘露饮、封髓丹、甘草泻心汤） 临床上经常遇到复发性多发性口疮患者，发作起来十分痛苦难耐，治疗又难治愈。 曾跟师全国名老中医蓝青强老师，老师治疗口疮，依证在发作期多会选用甘露饮、甘草泻心汤为主加减，有时会加上升降散。待发作期过后再依体质及症状选方治疗，以期减少复发。 我在临床上两方都使用过，对于发作期的口疮效果还好，问题是再如何治疗才能减少复发和治愈呢？ 近期再看余国俊老师写的《甘露饮合封髓丹方证》，对甘露饮治疗复发性口疮的认识更上层楼了。另外对于寒性（或者真寒假热）口疮的治疗一并探讨（下回分解）。 跟师蓝青强老师的口疮案例： 1、 邓XX，男，52岁。经常口疮发作多年。 2014-10-21诊：经常口疮发作，舌淡苔白厚，脉细。 处方：甘露饮加味。7剂，日一剂。 2014-10-30诊：口疮已除。 处方：四君子汤加味。7剂，日一剂。 2014-11-06诊：因饮食不慎，口疮继发，左口腔溃疡一处，较轻，不痛。消化差，小便有热感。舌淡，苔白厚，脉弦。 处方：党参20黄芪30白术20当归10升麻10柴胡15陈皮10甘草15川萆薢15黄柏10砂仁6 7剂，日一剂。 2、 谢XX，女，51岁。口疮。 2014-10-28诊：口疮仍发。 处方：生甘草15炙甘草15法半夏10干姜5党参20黄柏10砂仁6银花20蝉蜕15僵蚕10姜黄10 7剂，日一剂。 2014-11-04诊：口疮大减，但睡眠差，舌淡，脉细。 处方：法夏15干姜5黄芩10太子参15黄芪25丹皮15丹参15夜交藤20元胡15银花25甘草10 2014-11-06诊：服上药后出现咽喉疼痛，溃疡处更严重。平时有便秘结现象，上诊后睡眠有改善。现口淡。舌淡脉细数。 处方：生地20麦冬30天冬15石斛15黄芪20连翘15黄芩10茵陈20车前子15枳壳10枇杷叶15 3剂，日一剂。 附：1、甘露饮 【来源】《太平惠民和剂局方》卷六。 【异名】甘露饮子(《阎氏小儿方论》)。 【组成】枇杷叶(刷去毛) 干熟地黄(去土) 天门冬(去心，焙) 枳壳(去瓤，麸炒) 山茵陈(去梗) 生干地黄麦门冬(去心，焙) 石斛(去芦) 甘草(炙) 黄芩各等分 【用法】上药为末。每服6克，用水150毫升，煎至10O毫升，去滓，食后临卧时温服。小儿一服分两服。 【功用】清热养阴，行气利湿。 【主治】胃中客热，牙宜口臭，齿龈肿烂，时出脓血；目睑垂重，常欲合闭；或饥饿心烦，不欲饮食；目赤肿痛，不任凉药；口舌生疮，咽喉肿痛； 疮疹已发未发；脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生黄疽，身面皆黄，肢体微肿，胸闷气短，大便不调，小便黄涩，或时身热。 现用于口腔炎、咽炎、齿龈肿痛，慢性扁桃体炎属阴虚而有湿热者；亦用于眼科工业性眼灼伤、角膜实质炎。 2、《伤寒论》:甘草泻心汤 【别名】伊尹甘草泻心汤（《证治准绳·类方》卷二）。 【处方】甘草12克（炙）黄芩9克干姜9克半夏9克（洗）大枣12枚（擘）黄连3克 【功能主治】 益气和胃，消痞止呕。治伤寒中风，医反下之，以致胃气虚弱，其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。 【用法用量】 上六味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。温服200毫升，一日三次。 附：甘露饮合封髓丹方证:（余国俊） 阴津亏虚，湿热蕴蒸，发为口疮者，滋养阴津，清化湿热，补土伏火，甘露饮合封髓丹主之。 甘露饮合封髓丹方： 生地黄20g熟地黄20g天冬20g麦冬20g石斛15g炒积壳10g 黄芩10g茵陈10g枇杷叶15g砂仁6g焦黄柏10g生甘草10g 一、方证浅识 口疮反复发作者（西医称为复发性口腔疡），多缘于阴津亏虚、湿热蕴蒸, 治宜滋养阴津、清化湿热。《太平惠民和剂局方》之甘露饮，用二地（生地黄、 熟地黄)、二冬（天冬、麦冬）、石斛滋养阴津;黄芩、茵陈清利湿热；枳壳宣畅气机; 尤妙在用枇杷叶宣肃肺气（肺主气，气化则湿亦化）。本方滋养阴津不碍湿热，清利湿热不伤阴津； 配合《奇效良方》之封髓丹补土伏火，允为治疗阴虚湿热型口疮之高效专方。 二、用方缘起 我早年治疗复发性口疮，其舌质红、舌苔黄腻者，不敢用甘露饮，畏惧二地、二冬之滋腻也。 一次偶然向友人陈思义谈及，陈氏说他曾治一顽固性咳喘，其人舌苔黄厚腻，满布于舌面，迭用清热化痰平喘方药不效，黄腻苔不消退。 患者改诊于一位七旬老中医，服甘露饮三剂，咳喘大减，黄厚腻苔消退强半； 后以本方合金水六君煎收功。陈氏闻之，跺足而叹，深悔识见之不精，从此对本方刮目相看。而我闻之，则是一语惊醒梦中人。从此试用本方，疗效确实可靠。 后又浏览方书，见明代王肯堂在《灵兰要览》一书中记载一案，曰：“常熟 严文靖公，年逾七十，未断房室，日服温补之药无算，兼以人参煮粥，苁蓉作羹， 致滋胃热，满口糜烂，牙齿动摇，口气臭秽，殆不可近。屡进寒凉清胃之药不效。 有欲用姜桂反佐者，请决于予。予曰：“用之必大剧，主用加减甘露饮，八剂而平。” 即使像陈修园那样尊经崇古、贬斥时方的医家，也承认甘露饮滋阴与利湿两擅其长。 陈氏认为，甘露饮中二冬、二地等药，即《伤寒论》猪苓汤以阿胶养阴之意；黄芩、茵陈、枳壳等药，即猪苓汤以滑石、泽泻利湿除垢之意。 我早年治复发性口疮，其舌质淡欠润或少津，舌苔薄黄，口唇干燥者，恒诊为脾阴不足，虚火上炎，湿热稽留。曾用过慎柔养真汤、参苓白术散加减等，效果均不理想。 后来借鉴蒲辅周老中医之经验，用封髓丹加味，效果较好。《奇效良方》之封髓丹（砂仁、黄柏、甘草）本为降心火、益肾水而治遗精梦交之方，蒲老独具慧眼，认为封髓丹能补土伏火。 可移治土虚而浮火上炎的复发性口疮，堪称卓见。余中年以后，便将甘露饮与封髓丹合方用之，作为治疗阴虚湿热型口疮的专方。 三、治验举隅 男患，52岁，2002年9月25日诊。近10年来口疮反复发作，此起彼伏；西医诊断为复发性口腔溃疡。发时中、西药物杂投，似效非效。 唯五年前曾有一位老中医投药30余剂，口疮半年未复发，以为治愈，十分欣慰。然复发后再求医时，老中医已殁。于是照服老中医之原方，竟不如当时之灵验。 改延他医，效验更逊。更医10余人，处方40余首，看得出方名者有五味消毒饮、升降散、丹栀逍遥散、泻黄散、知柏地黄汤等。而已故老中医之处方，药味多达30余味，内寓有甘露饮。 刻诊：患者面色青黄，口秽，大便偏干，小便黄；舌质红，舌苔中后部黄厚腻， 脉弦弱。检视口腔内共有5个口疮，呈圆形，略比黄豆大，色黄，疮面凹陷，周围黏膜色红。询知其人嗜酒，劳心。 辨证为阴津亏虚、湿热蕴蒸，治宜滋养阴津、清化湿热、补土伏火。予甘露饮合封髓丹原方6剂，嘱其戒酒、忌辛辣、劳逸适度。 二诊：患者口疮全部消失。舌质略红，黄厚腻苔消退强半。效不更方，续服 24剂。 三诊：患者共服药30剂，口疮未复发。便停药观察，嘱患者保留原方，若口疮复发便照服6剂。 2010年10月，患者因它病来诊，言4年来口疮复发过3次, 均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂。 四、用方注意 1．复发性口疮溃疡证型虽多，但阴虚湿热型毕竟占大多数，若能用好甘露饮合封髓丹，则思过半矣,宜径用原方，药量可斟酌，药味则不必加减。 2.临床偶见虚寒性口疮，疮面及周围黏膜色偏淡或灰白，服凉药反而加重。若伴神倦乏力、自汗懒言、纳差便稀等，便是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火。 可用补中益气汤合封髓丹（焦黄柏只用3g。若伴形寒肢冷、腹痛便溏，便是脾肾阳虚、阴寒内盛、逼阳上浮，治宜温补脾肾、破阴回阳，轻则桂附理中汤，重则通脉四逆汤。 甘露饮合封髓丹方证值得探讨的问题很多，这里我只补充三点。 第一，辨证。口疮怎么辨证？据临床所见，患者很少有全身症征，脉象也无特殊，但舌象无遁形。一般是舌质红，舌苔黄腻；或舌质偏红，舌苔白而微黄，薄腻或厚腻。这是阴虚夹湿热的舌象，确定无疑的。 有人说这种阴虚夹湿热证型占60%以上,，我体验则有80%以上，用甘露饮合封髓丹的机会多得很。 其他证型，限于阅历，我很少遇到。实火未遇到过，虚寒性的偶尔遇到。文中写了，这都有全身症征，如倦怠乏力、少气懒言、纳差便稀，是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火，可用补中益气汤合封髓丹。我治过两例 只症状减轻了，没有治好。还有脾肾阳虚的，用过桂附理中场，症状稍稍减轻；又加少许鹿茸也差不多，没有治好。 我又介绍给火神派医生看，也没有治好。 所以我现在最发怵的是偶尔一见的虚寒性口疮，如遇到，我只好如实相告，如果治疗3次，每次6剂中药，仍无显效，请改诊于其他医生。 第二，选方。阴虚兼湿热的口疮，一是要选甘露饮合封髓丹，而且要一用到底,不要换方。 这个方，一般3剂见效,9剂近期治愈。文中那个病例，服了30剂，是最多的。 千万不要别出心裁，选其他处方，或自拟方，前面讲过2010年夏天的治验，前医用三仁汤加减，看似大方正确, 而且口疮时而消失，但舌象没有变，说明酿病的内环境没有变。 但用甘露饮合封髓丹就大不一样，舌质要恢复成淡红，厚腻者要消退，说明内环境改变了。 治疗口疮，我一开始是学蒲辅周老中医的独到经验，用封髓丹合芍药甘草汤， 加石斛、芦根、琥珀末（冲服）。 舌质无明显异常，一般这样用。如果舌质红，舌心干，或舌心苔剥落，周围苔黄腻或灰黄腻，辨证为胃阴亏虚虚、湿热蕴结，就暂用甘露饮合封髓丹加减。这个一得之愚，曾在20世纪80年代的《中医杂志》上发表。 恰有启蒙老师简裕光先生的徒弟李某来访，他坦言相告说：“你那方药治口 疮，我用了无效。”簡直是当头一棒！ 于是潜心思考，反复验证，又过了 10年。才确定了甘露饮合封髓丹方证。这不是差不多吗？我爱引哥伦布的那句名言，“差别就那么一点点”。 当年遇到口疮，首先考虑的是封髓丹方证，此其一；其二，通阴虚夹湿热者，用的是甘露饮加减、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、茵陈、滑石、泽泻各15g、黄芩6g、琥珀末6g (冲服)、生甘草3g,这已不是原汁原味的甘露饮了。现在用的是甘露饮原方，合封髓丹原方，其中生甘草用10g，效果大不一样。 我愿临证者遇口疮时，先存一 “甘露饮合封髓丹”方证于胸中。这是规矩，没有规矩，不能成方圓。 第三，防复。就是防止复发，这才是难题。文中舉的那一例，“52岁时服甘露饮合封髓丹30剂冶愈；8年后因它病来诊，言4年来口疮复发过3次，均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂”。 但我去年听说其人患了口腔癌。据知情者说, 愈后因佛逆之亊郁郁寡欢，又恢复饮洒。 我常对口疮病人说，小毛病，要注意。过去西医说是缺乏维生素,要多吃水果、蔬菜。近年来西方医学家己证实，复发性口腔溃疡是免疫功能差,T细胞缺乏所致。 这是值得中医借鉴的。如何提高免疫功能？要综合治理，毕竟药物的作用有限。 春宏老师每日中医讲堂604 02 皇帝御医佟阔泉说：“胃家实，肺必壅，扰心宫”，这是说胃病了，导致肺病和心病。那么会不会是肺病和心病导致胃病呢？ 不会！这是因为《内经》说：“五脏不平，六腑闭塞所由生也”。此经文，类似物理学中的定理，运用定理去解题。 根据此经文，可知皇帝御医黄元御所说“胃降则心肺亦降，木火不滞”符合经旨，是真理。 因为先病者为本，后病者为标。所以胃是本，是原发病位。 佟阔泉与黄元御学术观点一致，英雄所见相同！对于治哮喘，肺气肿重视胃，在四诊中找到证据，确定就是，尤其是舌脉证据。 一般是脾虚胃逆证，脾与肺的奥妙聊过了，现在又知胃与肺的标本关系。 可谓是“今日长缨在手，何时缚住苍龙？” 脾胃是升降之枢，脾陷胃逆就把肺弄惨了！ 把枢轴先修好，之后补肾，极好补的，肾就纳气了，谁说“肾不纳气”不对？非常对！ 笔误，应该是“金火不滞”，不是“木火不滞”。 【诊脉干货】肝脾郁不升，左关脉大；胆胃滞不降，右关脉大。 左寸脉大怎么回事？胃气逆，由于胃是主胆是从，所以胆想降，可是降不了，不让胆降则郁而化火，顺势去刑肺，“肺如钟，撞则鸣”，该咳嗽啦。 那脾气不升，什么脉象？左尺脉大。为什么？ 由于肝随脾升，所以脾气不升，肝想升而升不上去，将军肝在“肝肾”家里作妖，咱们在左尺脉上一看，脉大，就知道将军肝大发脾气了。 是不是一听就会？！ 很简单，说不定一会你就用上了。 那左寸脉大，右尺脉大，是什么问题，怎么回事？未完待续，同时也给您留个思考时间。 卢师兄:心火不降，脾气不降吗？@肖春宏 肝随脾升。当脾不升时，阻碍肝气上升之路。肝想升，可是升不上去。不让肝升，肝气就郁而化火。此与王旭高讲的“培土泄肝法”基本一致。再结合乙字汤。 三者互参，再去治痔疮，你看效果如何？会让西医手术痔疮失业的啊！ 在此基本上，看著名中医外科心得派，治腿上疮疡容易了。 黄元御，是一代宗师，称大师也太小瞧人了！ 学王旭高治肝30法，对治左路肝脾不升之病，非常有益！ 在黄元御之前，都是补中，建中，而他是调中，不仅治中，还兼调四维，使人体恢复一气周流，天道复运！ 《素问》说：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”，“察独”是一种实用性很强的方法，深受后世医家推崇！ 脉，右寸独大，原发病位在胃，最终病位在肺。 胃，平时不可能无任何症状，有一点珠丝马迹就是证据，可凭！ 玉新:那左寸脉大，右尺脉大，是什么问题，怎么回事？未完待续，同时也给您留个思考时间。@肖春宏 此胃阴不足不能顺接水火而心肾不交也[奸笑] 老师不能把调升降的开山鼻祖李东垣先生忘记了俺们老李家的。 升降浮沉用药法相，是张元素萌芽，李东垣跨时代的从虚实补泻向苦欲补泻结合者。 反正他们师徒关系好的跟咱们差不多，我表达我讨论我进步。 我们拿李东垣的方跟黄药师比较会发现，黄药师比东垣先师低好几个境界。 高建中老师好说医道日损，一点都不假。 很多东西我还是大概知道，还得再背几年书！以后一定会去拜望师父的！ 【诊脉干货】左寸脉大，是肺失肃降之常。右尺脉大，是肝木下陷。 六部脉大，主病我都聊全了。显示的是左路肝脾升与右路肺胃降之升降状态。运用的是一气周流学说。 注意！脉大为有余，有余则病。 邪之所凑，其气必虚。故脉大中有不足之象，就是不那么有力。 “凭脉诊断全知道，不需患者作介绍”，这绝不是吹牛说大话！ 越是高水平脉法，越是简单易操作，非常实用，诊的是人体大道运行的几个易出问题的关健点。 公路什么地方易出事故？转弯处，十字路口等，就那么几个地方，是吧。 人体大道运行路径，也是这样，就那么几个点，从舌脉上盯住它。 于是，疑难病变成易治病了！ 现在来看疏肝和胃丸，既管左路肝升，又管右路胃降。宝贝，别小瞧了。 双向驱动枢轴旋转！ 马上打开方剂学，看怎么方解的？解的远远不够。 有个心脏病，很重！第五天说胃不舒服，我让加服疏肝和胃丸，第七天效果好的，让我大吃一惊，当时不解何故？要研究，研究清楚后，主动用！ 病人自己还说：“不知道你让我吃的哪个药对路了，可舒了” 对于心脏病，从此我就认定一句话，即是“千年黑洞，一灯即明”，这是真理！ 有时，疏肝和胃丸就是这个“一灯”。 这就说明一个问题，用大道眼光审视一个方，它就治大病，办大事。用技术眼光审视一个方，治小病，干小事。 玉新:今收获满满@肖春宏 感恩肖老师 桂枝汤，用调营卫眼光看，就治一个表证中风。用一气周流眼光审视，不得了啊！可加强枢轴之力，驱动四维（肝心肺肾），啥病都能治，真正认识到是群方之首。 文轩:精彩，真心感谢能加入这个群，时时聆听高见，醍醐灌顶啊，感谢各位大咖。 很多东西，有想法，但总结不出来，说明基础还是不扎实，现在也正在慢慢锻炼，总结。 文师叔:@1期 柳州 梁文轩 我也是偶尔能理解，回头再慢慢消化，肖老师说的都8或9的东西，不从1说起，我还得从一再落实。 虽然脉法简单，上手快，但是不能小瞧，常常用来诊大病，疑难病。 @玉林−永海 ，先记着，慢慢消化，相信总有一天能融会贯通。 肖老师诲人不倦，实乃难得，也是我们的荣幸，我在想，理法方药，方药乃是基楚，理法是台阶，我有空还得再复习复习方剂和中药才行。 每天背诵三条伤寒论 03 111、太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。 但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。
记录利城老师每日一案丨第595期 04 各位同道，大家好！ 今天开始，我们一起来练习病案，每天上午我会发一个名老中医的病案，大家分析拟方，每天晚上九点钟的时候我再把答案发上来，大家看看自己的辨证对不对，也可以进行讨论，这样子训练个一两年，我们肯定会有很大的提高。 张姓患儿，男，1岁零2个月，2009年3月8日初诊。 上呼 吸道感染，发热37.7℃、咳嗽5天，输液后，无精神，浑身发 凉且咳嗽、流涕加重并伴腹泻。 诊其双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，右侧较重，咽充血，舌淡红，苔薄白。  请大家把自己的拟方思路及六经辩证，用方，方药答案写在文章后面留言上。 欢迎大家讨论学习，截止到第二天早上利城老师发布答案。也可以加利城老师、佳明老师微信一起交流经方： linlicheng1314 jiam922  愿你飞向向往的生活   林佳明，林利城 来自广西钦州的小医师。 2019年04月28日拜东莞塘厦医院阮永队为师。 分别参加冯世伦老师经方医学传承班第十二期，第十七期，每每看到老师，都会被其精神而感动。 蜗居小城，治疗一些小病，喜欢《伤寒论》，喜欢分享。 崇尚仲景医学，六经辩证。运用经方治疗常见病、多发病。 那些数十年如一日阅读的人 数十年如一日锻炼的人 他们每天做的事都很普通 人人都可以做到 但是因为其坚持 时间让他们变得伟大。 余生，是一场温柔的行走，只要有爱，便是深情。 世间有美，恰如斯人，人生有爱，别样深情。 经方日记，周一到周六晚上8点更新。 |
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