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(二) 麻黄汤类方所主治的病机,随着体质的差异,病变的不同,因而各方所主治的病机、症候也就不尽相同。兹分述于后: 一、表寒实证 本症由于寒邪郁遏在表,正气向外抗邪,邪正斗争于体表,从病因和症候,以及邪正斗争的趋势而论,故称之为表寒实证。《伤寒论》说:“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名日伤寒”。又说太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”。太阳是指人体之表,表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表,不论其已否发热,恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚,发热也愈高,这是正气有力抗邪的表现。所以,恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肤表,汗不向外越的表现。总起来说,表寒实证的病机是,风寒病邪郁遏人体之表,正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗,峻汗以祛邪。关于本证的脉象,《伤寒论》中提到浮紧与浮数二种脉象,浮脉主表,紧脉主寒,浮紧是表寒之脉,脉与证相符,是无可置疑的。惟脉浮数一说,似有争议。因为数脉主热,所以认为用麻黄不甚恰当。笔者认为,对《伤寒论》中“脉浮而数者,可发汗宜麻黄汤”这条原文,不能孤立地看问题,而应从前后条文和临床症候全面考虑,如果是表证俱在,浮数脉当然一也可以用麻黄汤。反之,如果脉浮数,与烦躁、口渴、舌黄干燥苓里热症共同存在,麻黄汤则在所当禁。 表寒实证的发展趋势,前人说:太阳表证实则多传阳明,这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化然.其结果一般地说是变成里热证,所以《伤寒论》提出“发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而,烦躁为何是寒郁热的特征?这是因为寒邪在表.郁遏卫阳,恶寒身痛是其特征,而邪实于表,郁遏过甚,酝酿里热症,故其主症除发热恶寒身体疼痛而外,关键又在于“不汗出而烦躁”,所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》“火郁则发之”的意思。在《伤寒论》中还提到“若脉微弱,汗出恶风”,不可服大青龙汤的禁例,其不可服的理由是因为汗出恶风,是表虚的缘故。病人里无郁热,外无烦躁,且脉是微弱的,当然不能轻易地发散,假如误用了大青龙汤,则可导致亡阳厥逆。筋惕肉胭的变症,这就是说汗伤阳耗液的结果。 麻杳石甘汤证的主症是喘而汗出,病机是表寒郁热,内迫肺气。故用麻杳石甘汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表,既不是初感寒邪的无汗,一也不是表寒完全化热入里的大热大汗,而是处于寒郁化热的过渡阶段,汗出不必透,身热亦不大,且其兼症多有烦渴,舌苔薄黄,脉象浮数苓症,所以柯韵伯有两句名言,他说:“麻杏石甘汤是大青龙之变局,白虎汤之先着”。这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。 二、表兼湿热证 《金匾要略》说:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜 ”。又说:“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿 可与麻黄杳仁惹芭甘草汤”。前者为风寒湿痹,后者为风湿热痹,二者均属麻黄汤证的变局,但两方所主又同中有异,麻黄加术汤证是湿邪在表,所以突出“身烦疼”的主证,同时应当看到湿为重浊阴邪,侵犯人体之表,其身疼痛势必还有明显的沉重感觉,以及头重鼻塞,舌苔白而猾腻,脉象浮紧苓症。故用麻黄汤以祛散风寒,加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术,有汗用白术,可以参考)。麻杳该仁甘草汤证是身疼较前轻,且发热日哺为甚,说明湿有化燥化热的倾向。除此,还应当有舌苔白黄相兼而腻,脉象浮数苓佐症,故在麻黄汤的基础上去桂枝加着苗。且原方药量较轻。甘草又倍于麻黄,目的在于小发汗以祛散风湿,使麻黄汤发散风寒转变而为祛散风湿热的方剂,这就体现了《金匾要略》“治风湿者 微微欲出汗者,风湿俱去”治湿宜小发汗的治疗原则。 三、表兼里水证 本证是外有表寒里有水饮。《伤寒论》说“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳, 小 |
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