【专论】牙髓再生治疗的临床操作管理及疗效评价

作者：黄定明  杨懋彬  周学东 

本文发表于: 中华口腔医学杂志，2019,54(9):584-590

DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1002‑0098. 2019. 09. 002

摘要

牙髓坏死的患牙实现牙髓再生是目前牙体牙髓病临床治疗的探索热点，对于牙根未发育完成的年轻恒牙，采用血运重建术可部分实现牙髓再生和牙根继续发育成熟的目的。如何规范地开展此项技术提高疗效值得探讨，本文对牙髓再生技术中临床开展最广泛且获得一定疗效的牙髓血运重建技术的适应证选择、治疗前的准备、治疗步骤以及疗效评价等方面进行论述。

牙髓是位于牙髓腔内的疏松结缔组织，周围被坚硬的牙体硬组织包围，神经血管主要经由根尖孔进入牙髓组织，因此牙髓一旦受到微生物的感染攻击，易引发牙髓根尖周疾病。一般采用根管治疗术治疗牙髓根尖周病，清除根管和根尖周组织的感染，严密充填根管，实现保留患牙的目的。经过根管治疗的牙失去来自根尖周的血液供给，缺乏新陈代谢，成为没有生命活性的“死器官”。丧失血供营养的牙变脆，易发生缺损破坏导致牙齿寿命变短。对牙根未发育完成的年轻患牙，传统方法是根尖诱导成形术和根尖屏障术^［1‑2］。前者虽可恢复牙齿的部分功能，但治疗周期长，根尖孔常不能完全形成，长期使用氢氧化钙也可导致牙根变脆发生折裂或根尖外吸收^［3‑4］；后者终止牙根发育导致牙根抗力薄弱易引发牙根折裂和吸收。牙髓根尖周病治疗的终极目标应该是消除感染、恢复牙髓生命活性，维护牙齿的生理功能。随着组织工程生物技术的成熟和材料的发展，对牙髓坏死的恒牙，特别是根尖孔未发育完成的年轻恒牙，可实现再生生活牙髓的牙髓生物治疗新技术已逐步在临床开展和应用，且获得了一定程度的成功^［5‑6］，已被推荐为年轻恒牙牙髓损伤后的替代治疗方法。

一|牙髓再生治疗技术

组织再生是指在组织和细胞受到损伤后，损伤组织周围健康的同种细胞增生，以实现缺损组织修复的过程。理想的组织再生是指增生的细胞与缺损前的实质细胞完全相同、重建正常的组织结构以及完全恢复正常的生理功能，此为再生医学追求的终极目标。但是在病理状态下组织发生缺损后，由于局部微环境的改变导致损伤组织由增生的纤维组织或类似组织替代，不能完全恢复原来的组织结构和功能，则被称为修复或不完全再生。牙髓再生治疗技术是指牙根未发育完成的年轻恒牙在牙髓发生损伤坏死的情况下，通过生物学手段和组织工程技术实现牙髓组织和受损牙体组织的再生，牙髓生理功能恢复，牙根继续发育完成，实现牙骨质、牙本质结构的重建以及牙髓牙本质复合体的形成^［7］。牙髓再生离不开干细胞、细胞因子和支架材料等必备的组织再生成分。目前牙髓再生治疗包括牙髓血运重建技术、自体牙髓干细胞再植技术和细胞归巢技术^［8‑10］。

1.牙髓血运重建：是指彻底有效消毒患牙根管后，在尽可能保护根尖周牙乳头干细胞等种子细胞的前提下，刺激根尖周组织出血进入根管腔，形成富含生长因子的血凝块作为牙髓再生的天然支架，募集根尖周组织中的干细胞进入根管腔，诱导其分化成牙本质细胞、成骨细胞和牙髓细胞，提供干细胞增殖和分化良好的微环境，实现牙髓再生并完成牙根发育^［11］。临床检查发现，牙髓血运重建术治疗根尖孔未发育完成的年轻恒牙，可促进牙根继续发育生长、根管壁增厚和根尖孔闭合，是目前临床上应用病例最多、技术难度最低、有一定疗效的牙髓再生技术，特别适用于根尖未完全发育的年轻恒牙^［12］。组织学研究表明，牙髓血运重建的患牙显示根管内有纤维结缔组织生成，并可见少量炎症细胞，根管牙本质侧壁上可见牙骨质样或骨样硬组织形成，未见牙本质小管结构和极化的类牙本质细胞，根尖孔闭合也是由类牙骨质样硬组织沉积而成^{［13‑16］}。可以认为牙髓血运重建技术是一种牙髓组织的修复或不完全再生。

2.自体牙髓干细胞再植技术：目前该技术已开展临床研究，有少量病例获得牙髓组织细胞、组织和结构再生的报道，说明距离牙髓再生的理想效果又进了一步^{［17‑18］}。研究表明，来源于自体第三磨牙或脱落乳牙的牙髓组织可在体外培养增殖获得干细胞，将干细胞再植入牙髓腔，重建牙本质结构和牙髓牙本质复合体，可有神经纤维的长入和牙髓感觉功能的恢复。但是目前对于牙髓干细胞的来源及生物安全性，仍存在巨大挑战，距离临床大规模应用尚有一定的距离。

3.细胞归巢技术：是指将含有干细胞趋化因子的生物支架材料注入根管腔，在细胞趋化因子的作用下，根尖周组织内的干细胞迁移进入根管，分化形成牙髓组织和牙本质结构，实现牙髓再生^［9‑19］。对于人工合成的细胞趋化因子的安全性以及人体试验的成效尚有待进一步验证，临床上规范性应用还存在一定困难，仍处于临床前研究阶段。目前临床上应用最广泛的牙髓血运重建技术也包含细胞归巢技术的基本理念，即血凝块中的细胞因子释放募集根尖周组织中的干细胞进入牙髓腔达到牙髓再生的目的，大量病案报道也证实牙髓血运重建可实现牙髓组织的不完全再生^{［20‑21］}。

2004年Banchs和Trope^［11］首次提出针对牙髓坏死而牙根未发育完成的年轻恒牙“牙髓血运重建技术”的临床治疗流程，这也是近15年相关病例报告采用的标准流程。随着牙髓血运重建成功病例的不断增多，美国牙髓病学会为规范临床操作，于2012年针对该技术首次发布了“牙髓再生治疗方法的临床考量”^［22］，并于2018年4月再次修订^［23］。同时，欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）专家委员会于2016年发布了牙髓再生的临床操作规程^［24］。近年来，牙髓再生技术逐渐得到认可，临床应用开展也获得了成功。为使该技术能更规范地应用于临床，结合国内的实际情况，针对现阶段牙髓再生治疗的病例选择、知情同意、操作步骤、术后追踪以及治疗目标提出以下共识建议，考虑到本领域研究的快速发展，临床医师在实际操作时还应经常检索新发表的临床文献，做到循证更新。

二|牙髓再生治疗技术的病例选择

1.全身情况：首先应考虑患者的全身健康，临床上可采用美国麻醉医师学会（American Society of Anesthe-siologists）身体健康状况分类系统进行分析评判，1或2级可选择牙髓血运重建技术^［25］。

（1）年龄因素：患者年龄越小，机体组织内干细胞分化能力越强，当患者成年后绝大多数干细胞已分化为终末细胞，缺乏多向分化特性，因此年龄因素应作为牙髓再生治疗前需考虑的因素之一。9~18岁的年轻恒牙最适合选择牙髓再生治疗^［26］。

（2）药物过敏史：在牙髓血运重建中需进行局部麻醉，应询问麻药过敏史。在根管消毒时需采用抗生素，对有抗生素过敏史的患者应注意消毒药物的选择。

（3）糖尿病或长期服用激素类药物的患者：未控制良好的糖尿病患者以及长期服用激素类药物，患者的宿主自身免疫防御能力受损，根管内的感染不易控制。

对以下情况应谨慎选择牙髓再生治疗技术：①存在心理健康问题的患者，对患有牙科恐惧症或过度焦虑者，由于需多次治疗并在治疗过程中需要患者的大力配合，存在失败以及牙染色而无法承受风险的患者；②多次就诊不便、就诊时间有限的患者，因牙髓血运重建技术需多次就诊且追踪观察时间较长。

2.口腔情况：良好的口腔卫生习惯和牙齿、牙周健康是保证牙髓再生治疗成功的重要因素。术前应进行必要的口腔卫生宣教，维护良好的口腔卫生。患牙存在牙龈或牙周疾病时，应在治疗控制后尽快进行。

3.牙齿情况：

（1）牙冠情况：适宜的情况，①牙冠能安装橡皮障严密隔离的患牙；②治疗后根管内无需桩核冠即能进行牙体修复的患牙^［23］；③治疗后能修复重建咬合和咀嚼功能的患牙。不适宜的情况，①牙冠严重缺损即使修补后也无法安装橡皮障严密隔离的患牙，因口腔感染无法彻底隔离不适宜牙髓血运重建；②根管桩占据根管影响血凝块空间，可影响根管冠端的密封性。

（2）牙根情况：牙根未发育完成的恒牙，根尖X线片显示患牙牙根短，根管壁薄，根尖孔敞开。根尖孔直径>0.5 mm都能实现牙髓血运重建，当根尖孔直径>1.0 mm时牙根继续发育效果更佳^［26］。目前治疗的病例选择应仅限于根尖孔未发育完成的年轻恒牙。

（3）牙髓情况：一般为牙髓完全坏死，根尖孔尚未发育完成的恒牙。如果是活髓或残留活髓均不属于牙髓再生的治疗范畴。

（4）根尖周情况：根尖周病损的存在意味着患牙的牙髓坏死根管内存在严重感染。根管内感染可影响牙髓再生的治疗结果^{［27‑28］}，根尖周病损与牙髓再生的相关性目前尚不明确。对牙髓坏死根尖孔未完成的病例，根尖存在病损可导致局部微环境的改变，因此可能对根尖区域的干细胞和细胞因子有影响。但目前成功的病例报道中大多都有根尖周病损。根尖周病损的大小与牙髓再生疗效间的关系还需进一步的临床对照试验研究。

（5）牙周情况：伴牙周损害的患牙，其牙髓再生治疗的效果可受到影响，临床上宜选择无牙周牙髓联合病损、治疗后冠根比例适宜的患牙。

4.术前沟通：术前沟通对于获得患者对牙髓再生治疗技术的理解、支持和配合非常重要，也是患者对治疗方法选择签订知情同意书的前提。术前沟通主要包括以下几个方面：

（1）客观分析：应客观分析患牙情况及其对治疗效果产生的影响。

（2）治疗时间、次数和随访周期：应告知患者就诊至少需要2~3次，时间1个月左右。随访时间为术后3、6、12及24个月，之后可每年1次，再随访5年。

（3）治疗过程：可能需要的材料和器械，应首选氢氧化钙糊剂根管消毒，如无效则应用抗生素，应告知患者抗生素可能引起牙齿变色。

（4）可能的治疗结果：牙髓再生治疗作为新技术，尽管具备一定优势，但仍存在不确定性。理想的效果是临床症状消失，牙根继续发育成熟，牙髓再生成功。较差的结果可能出现牙齿疼痛加重、根管感染持续、根尖周病变经久不愈、牙根未继续发育。对于采用氢氧化钙糊剂无法控制感染者，可选用杀菌力更强的抗生素糊剂进行根管消毒。如牙根无法继续发育完成者，可根据患牙情况选用根尖诱导成形术、根尖屏障技术或拔除。

（5）并发症：治疗后可能出现疼痛，因在根管腔内形成血凝块需要刺伤根尖周组织引起疼痛。米诺环素、三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）可能引起牙齿变色。牙髓再生成功的牙髓组织内可形成牙骨质样组织、骨样组织阻塞根管，使髓腔钙化。

（6）治疗费用：因治疗周期长，疗效不能充分确定，因此应在术前将相关治疗技术和费用与患者及其家属进行充分沟通。

三|治疗前的准备

1.诊室准备：牙髓再生应在独立诊室完成，环境整洁，空气干净，术前12 h应对手术治疗室进行严格消毒杀菌。建议应在诊室旁独立房间配备专用的无菌操作台，以便临时配制相关试剂。

2.患者准备：应询问病史，包括是否存在麻醉及药物过敏史；术前是否进餐，预防术中低血糖反应。术前常规刷牙漱口，0.2%氯己定含漱1 min。用不含肾上腺素的麻药局部麻醉，清洁牙面，去净龋坏组织，上橡皮障严密隔离，碘伏消毒牙冠及其周围橡皮障。

3.医师准备：术前严格洗手，穿戴无菌手术帽、口罩、手术衣和手套。

4.设备、器材及试剂准备：术前手术椅和操作台消毒，高速手机、钻针、根管扩锉针、冲洗空针、根管超声治疗仪、无菌纸尖、无菌棉球、MTA、玻璃离子水门汀、1.5%次氯酸钠、生理盐水、17%乙二胺四乙酸（ethylene-diaminetetraacetic acid，EDTA）、氢氧化钙糊剂、环丙沙星、甲硝唑、米诺环素或者克林霉素、阿莫西林、头孢克洛。

四|临床治疗规程

1.初诊：采集病史，做出诊断，分析病情，制定合理的治疗方案。患牙适合进行牙髓再生治疗且经医患沟通签订知情同意书后，在独立的诊疗室内准备相应的器材、设备和试剂，按以下步骤操作。

（1）清洁患牙：局部麻醉（可选），置橡皮障，患牙术区隔离，2%氯己定或2%聚维酮碘消毒患牙及术区橡皮障。

（2）治疗通路的建立：用消毒灭菌的高速手机钻开髓室，去净牙体冠部感染病变组织。

（3）根管感染物的机械去除：选用合适的器械小心去除坏死的牙髓组织，用大号扩或锉沿根管壁呈叠瓦式轻轻提拉，以达到尽量保留健康牙本质、破坏细菌生物膜、有利冲洗消毒的目的。

（4）根管感染物的化学冲洗消毒：使用1.5%次氯酸钠^［29］，用侧方开口的冲洗针尖，在距根管下段活组织2 mm处，常规按每根管20 ml冲洗5 min，如冲洗后根管内有出血或渗出物则再次冲洗，直至用纸尖能吸干根管，然后用无菌生理盐水5 ml冲洗根管，尽量减少次氯酸钠残留及其对活组织的细胞毒性作用，纸尖吸干后用17% EDTA按每根管20 ml冲洗5 min^［30］。在根管冲洗时，动作应缓慢轻柔，尽量避免冲洗液超出根尖孔，以减小化学试剂对根尖区干细胞的毒性。与常规根管冲洗不同，牙髓再生治疗使用冲洗液时不仅要考虑到其杀菌作用^［31］，还应注意减小冲洗液的细胞毒性，保护进入根管中的干细胞^{［32‑33］}，同时应注意冲洗对根管壁释放生长因子的影响^［34］。基于杀菌、保护干细胞和释放生长因子三方面平衡的考虑，目前推荐1.5% 次氯酸钠联合17% EDTA冲洗。

（5）根管诊间封药消毒：纸尖干燥根管放置氢氧化钙或低浓度三联抗生素糊剂，可使用注射器将药物输入根管系统。采用抗生素糊剂：将环丙沙星、甲硝唑、米诺环素按1∶1∶1比例调拌，终质量浓度为1~5 g/L。其中米诺环素可导致牙齿染色^{［35‑36］}，可选择不含米诺环素的双抗生素糊剂^{［37‑38］}，或用其他抗生素（如克林霉素、阿莫西林、头孢克洛等）替代米诺环素的三联糊剂，封药置于釉质牙骨质界根方。需要强调的是，虽然过去有采取高浓度三联或双抗生素糊剂进行牙髓再生的成功报道，但这些研究数量仍有限，建议使用比常规浓度低的抗生素（1~5 g/L），也是基于该浓度对根尖干细胞的毒性较小^［39］。选用氢氧化钙糊剂：作为根管内的常规封药，氢氧化钙的抑菌作用以及可灭活根管内残存的脂多糖已被充分证实。牙髓再生治疗中可选择氢氧化钙替代抗生素糊剂进行根管消毒，疗效相当^{［40‑41］}。应用氢氧化钙的目的只是抑菌，所以封药仅需1~4周。与根尖屏障术（长期封药氢氧化钙）不同，根管诊间封药消毒并不要求通过氢氧化钙形成根尖屏障，所以在剂型上不要求必须为硬化型（hard pack），使用常规的氢氧化钙糊剂即可^［42］。

（6）封闭开髓窝洞：用3~4 mm厚的暂封材料、玻璃离子或其他暂封材料严密封闭开髓窝洞。良好的窝洞封闭是牙髓再生成功与否的关键，封闭后务必保证良好的封闭性能，防止渗漏^［11］。

（7）预约复诊时间：应在根管封药消毒后1~4周复诊。

2.复诊：首先对初诊治疗效果进行仔细评估。如患者临床症状无缓解甚至加重，可考虑替换一次根管内封药，继续封药直至症状缓解或消失。若患者无其他临床症状，可在牙髓再生的独立诊疗室继续以下治疗：

（1）局部麻醉：使用不含血管收缩剂（肾上腺素）的局部麻醉剂，如2%利多卡因、3%卡波卡因，因为在后续步骤中需要引导根尖出血，应避免使用血管收缩剂。

（2）隔离治疗区：采用橡皮障严密隔离，术区2%聚维酮碘消毒，去除暂封材料，根管内封物用无菌生理盐水洗净，必要时可用超声治疗仪在严格控制操作长度的前提下荡洗，无菌消毒纸尖吸干根管，显微镜下观察封药已完全去除干净，然后17% EDTA每根管20 ml轻柔冲洗5 min^{［20，43‑44］}。

（3）形成根管内血凝块：纸尖干燥根管，用根管锉（如使用K锉可预弯尖端）或根管探针超出根尖孔2 mm，引导根尖出血，使血液进入根管内并充盈至釉质牙骨质界水平，等待15 min使血凝块形成。如引导出血失败或血量充盈不足，可使用富血小板血浆、富血小板纤维蛋白或自体纤维蛋白基质替代^{［45‑47］}。检查血凝块形成，确保血凝块上方至少有3~4 mm空间可放置充填材料。

（4）血凝块上覆盖可吸收基质材料：将胶原蛋白膜块切成比血凝块末端略大，置于血凝块顶部并紧密接触，厚度>2 mm，支撑冠方充填材料，便于冠方材料放置和严密充填封闭。

（5）放置生物活性材料：在釉质牙骨质界下方约2 mm处，在胶原蛋白膜块上方均匀放置2 mm厚的MTA或生物陶瓷材料iRoot BP。上方窝洞深度维持在3 mm以上。

（6）严密封闭开髓窝洞：应用2%氯己定消毒窝洞，吹干，涂布树脂粘接剂，流动树脂垫底，光固化复合树脂严密充填。调HE打磨抛光。

3.随访：在完成血运重建治疗后3、6及12个月以及之后5年每年追踪复查1次。随访追踪包括临床和影像学检查^{［48‑49］}。临床检查指标包括：①有无疼痛、有无软组织肿胀、有无窦道或瘘道是否消失。②牙髓敏感性测试，采用冷测试、电测试以及激光多普勒血流仪器测试牙髓活力的血流情况和血氧饱和度。对牙髓敏感性测试反应的结果不作为判断牙髓再生是否成功的必须指标^［50］。

临床上影像学检查主要通过根尖X线片，观察①6~12常可见透射病变区消失。②根管壁是否增厚，常在牙根长度明显增加前根管壁厚度增加，多见于治疗后12~24个月。③牙根是否增长，如条件允许可采用锥形束CT，以获得治疗前的准确测量资料及复查时的疗效评估。

五|疗效评价

判断牙髓再生治疗成功与否，需评估治疗结果是否达到了治疗目标。因此，明确治疗目标至关重要。牙髓再生治疗的疗效评价有以下方法。

1.按级别分类：牙髓再生治疗的成功程度主要依靠评价是否可能达到初级、中级和高级目标（AAE分类）^［23］。

（1）一级（初级）目标：症状消失，有骨愈合证据，影像上根尖透射影面积减小或消失。

（2）二级（中级）目标：根管壁厚度增加和（或）牙根增长。

（3）三级（高级）目标：牙髓敏感性或活力测试反应阳性，可作为显示活髓组织形成的指征。

2.按评判者角度分类：牙髓再生治疗的成功程度按照评判者角度可以分为以下3类目标^［51］。

（1）患者目标：患牙症状消失，牙齿功能保留并且美观。

（2）医师目标：患者症状消失，牙齿功能保留并且美观。影像学显示根尖透射影面积减小或消失，根尖区病变愈合；根管壁厚度增加和（或）牙根增长，根尖孔缩小或闭合。牙髓敏感性或活力测试反应阳性为理想目标，但不一定必须。

（3）科学目标：再生牙髓牙本质复合体。组织学层面的牙髓再生，包括血管神经、细胞及细胞外基质的再生。牙髓牙本质复合体恢复生理形态和功能，包括牙髓敏感性或活力测试反应阳性。

实现牙髓再生是目前牙髓疾病治疗的难点和热点问题。近年来牙髓再生治疗遵从循证医学的原则和基于大量临床研究文献的报道结果，临床操作越来越优化，临床治疗越来越规范，牙髓坏死的年轻恒牙通过此项治疗技术获得了临床症状消失、牙根增长及根管壁增厚，满足了患者的就诊目标，实现了临床医师的中级诊治目标。随着牙髓再生领域科学研究的进一步深入，多学科和多专业领域的协同攻关，特别是干细胞治疗和组织工程方面研究的迅猛发展，为彻底实现牙髓牙本质复合体再生的科学目标带来了希望。

（参考文献略）

【作者简介】   黄定明   口腔医学博士、四川大学华西口腔医院教授、主任医师、博士研究生导师，牙体牙髓科主任，国际牙医师学院院士，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常委、老年口腔医学专业委员会常委，四川省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员。先后赴日本大阪大学牙学院、香港大学牙学院、美国宾夕法尼亚大学牙学院以合作研究访问进修方式从事牙体牙髓病微生物病因学研究和掌握以显微微创、舒适无痛为特点的现代诊治新技术。长期从事牙髓根尖周病的病因、现代诊治技术研究及其临床应用推广，负责国家自然科学基金5项、四川省科委基金等6项，发表论文100余篇，SCI收录40余篇，参编专著10余部，包括国家规划本科生教材《牙体牙髓病学》和研究生教材《牙髓病学》，担任《国际口腔医学杂志》常务编委，《口腔生物学杂志》《北京口腔医学》等杂志编委，Molecular Oral Microbiology杂志副主编。

【作者简介】  杨懋彬   2003年获原华西医科大学口腔医学硕士、2009年获美国康涅狄格大学生物医学和口腔医学博士、2012年获美国康涅狄格大学牙学院牙髓专科医师证书和口腔医学硕士学位。现任美国天普大学牙学院牙髓科常务主任、住院医师项目主任、副教授、博士研究生导师，再生医学实验室主任。主要研究方向：牙髓病治疗，尤其是结合干细胞和组织工程方面的牙髓再生研究。在口腔医学、细胞生物学及生物工程学等专业期刊发表论文60余篇，参编专著2部。担任美国牙髓病学会（AAE）科研委员会专业委员，AAE科研基金评审委员会委员。获AAE Endodontic Educator Fellowship Award 奖和AAE John and Joyce Ingle Fellow奖。