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下肢深静脉血栓形成指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压，肢体肿胀疼痛，浅静脉扩张的一系列临床症状，多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、制动、肿瘤患者。血栓脱落可能进入肺动脉，形成肺栓塞，出现呼吸困难、低氧血症、胸痛等症状，甚至死亡。 使用抗凝药有助于血栓再溶和管腔再通，降低肺栓塞的发生率和病死率，但抗凝药增加出血并发症风险，应注意治疗前和治疗中每3个月定期评估抗凝获益和出血风险，决定是否继续抗凝治疗。 一、病因及危险因素 病因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。 危险因素：原发危险因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、纤溶酶原缺乏、异常纤溶酶原血症、蛋白C/S缺乏、凝血因子异常等；继发危险因素包括高龄、肥胖、长期卧床、骨折、损伤、手术、制动、中心静脉导管置管、吸烟、妊娠、产后、口服避孕药、肾病综合征、血液高凝状态、重症感染、心肺功能衰竭、恶性肿瘤、化疗、血小板异常等。 二、临床表现 分期：急性期（＜14天）、亚急性期（15-30天）、慢性期（＞30天） 急性期：表现为患肢突发肿胀疼痛，凹陷性水肿、组织肌张力增高、皮肤温度升高； 亚急性期：患肢浅静脉显露或扩张，血栓位于小腿肌肉静脉丛时出现Homan征、Neuhof征阳性；更严重者下肢青肿，下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低、水疱，足背动脉搏动消失，体温升高，可能发生休克和坏疽； 慢性期：可逐渐发展为下肢静脉功能不全，患肢肿胀疼痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着，严重者出现下肢高度肿胀、溃疡等。 三、辅助检查 首选彩超：敏感性、准确性较高，可用于筛查和监测。 静脉造影为金标准，临床快速诊断仍以彩超为主。 血浆DDI敏感性高特异性差，可用于急性静脉血栓形成的筛查，疗效评估和复发危险评估。 根据病史，危险因素及临床表现发现可疑病例，进一步实验室检查和彩超检查可明确诊断，必要时查MR/CT/静脉造影。 四、 首先明确抗凝禁忌症 ①严重活动性出血（脑、消化道、泌尿系等部位）；②3个月以内脑血管事件，脑梗、脑出血；③严重凝血功能障碍；④肝衰；⑤10天内消化道出血病史；⑥合并消化道溃疡、恶性肿瘤；⑦10天以内发生颅内创伤性疾病、心肺复苏史、重大非血管手术或创伤史；⑧未良好控制高血压（＞180/110mmHg）；⑨颅内肿瘤；⑩近期眼外科手术病史。 五、下肢深静脉血栓形成的抗凝药物选择 1. 普通肝素：高度出血危险、严重肝肾功能不全者的首选普通肝素。普通肝素剂量个体差异大，需要静脉泵入、并发症多、安全性问题、需要频繁监测凝血指标。根据APTT调整剂量，使用3-6天复查血小板。若严重出血，立即停用或减量。 2. 低分子肝素：一般为首选，但高度出血危险、严重肝肾功能不全者应选普通肝素。半衰期较长、皮下注射，无需检测凝血指标、肝素诱导的血小板减少症发生率低于普通肝素。100U/kg q12h 皮下注射。 3. 磺达肝葵钠（选择性Ⅹa因子抑制剂）：无需监测。体重＜50kg慎用。GFR 30-50ml/min者剂量减半；GFR＜30ml/min者禁用。5-7.5mg 皮下注射 qd。 4. 华法林（维生素K拮抗剂）：长期治疗仍以华法林为主。需要连续服用4-5天起效，停药5-7天后抗凝作用完全消失。推荐和低分子肝素同用，监测INR（范围控制在2-3），治疗剂量个体差异大，2.5-6mg/d，2-3天后测定INR，稳定在2-3维持24h后停用低分子肝素。但需要监测、出血风险高。注意：孕妇禁用。 5. 新型口服抗凝药：不需监测抗凝强度；一般治疗人群（除肾功能不全高龄及低体重的患者外）无需调整剂量；口服后吸收快起效快；半衰期短停药后抗凝作用消失快，不受食物影响。出血风险虽低，但胃肠道出血较常见，定期随访评估。 达比加群（直接凝血酶抑制剂）：150mg bid，肝肾功能不全者、高出血倾向者减量或停药。 利伐沙班（Ⅹa因子抑制剂）：前三周15mg bid，三周后维持剂量20mg qd，根据GFR调整剂量。 6.阿加曲班（直接Ⅱa因子抑制剂）：静脉用药，适用于急性期、肝素诱导的血小板减少的患者。 如何选择抗凝药： ①急性期的非肿瘤患者，选新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），或低分子肝素联用华法林； ②急性期肿瘤患者首选低分子肝素，也可选华法林，新型口服抗凝剂； ③高度怀疑的患者，等待检查结果期间，排除禁忌症后，可先抗凝治疗，后根据确诊结果决定是否抗凝； ④肾功能不全者用普通肝素，或直接凝血酶抑制剂。 静脉血栓栓塞慢性期治疗的疗程：长期抗凝的并发症多，出血风险高，但疗程不够会复发，难点在出血风险和抗凝获益之间找到一个平衡点。治疗过程中每3个月评估出血风险和抗凝获益，决定是否继续抗凝治疗。 ①继发于外科手术/一过性因素，抗凝3个月； ②首次发生且危险因素不明者，先抗凝3个月，结束后评估风险和获益，再决定是否继续抗凝； ③伴活动性肿瘤且首次发生者，有血栓形成原发危险因素且首次发生深静脉血栓者，均需无限期抗凝； ④对于第2次患不明原因静脉血栓栓塞症，伴低、中度出血风险者建议无限期抗凝治疗，伴高度出血风险者行3个月抗凝治疗。 |
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