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朱南孙教授辨治产后恶露不绝

 行者翔鹰 2019-09-29

第 1227 期

作者 / 蔡颖超 谷灿灿 何珏 胡国华 上海中医药大学附属市中医医院

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 李杰

孕妇产后从阴道排出的余血浊液称为恶露,主要包括脱落的子宫内膜、血液、坏死蜕膜等组织。若产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不断者,称为产后恶露不绝。西医学认为,此为产后子宫复旧不全,胎盘胎膜残留,子宫后位,子宫颈内 外口黏连,剖宫产刀口血肿等所导致的产后出血。西医以抗生素、子宫收缩剂、止血药治疗为主,若是疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留,可行刮宫或手术治疗。目前,低强度超声、低频电脉冲、电磁波等物理治疗初步应用于临床。中医学在治疗本病时不仅能止血,推动胞衣排出,促进子宫修复,并且可以对产妇虚损体质进行调补,有其特有的优势。朱南孙教授为海派朱氏妇科第三代传人,学验俱丰,传承不泥古,融古汇今,现将其临证治疗产后恶露不绝经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍对于产后恶露不绝的记载最早见于《金匮要略方论》中,仲景云“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛”者为“恶露不尽”。《景岳全书》的生化汤、《医林改错》中少腹逐瘀汤已成为产后经典方,是目前产后调治的重要临床参考。

《胎产心法》云:“由于产时伤其经血,虚损不足,不能收摄,或恶血不尽,则好血难安,相并而下,日久不止,渐成虚劳。”《医宗金鉴》亦有因“虚损血不摄”和“因瘀血腹中停”而致恶露不尽之说。由此可见,产后恶露不绝的病机可以归纳为气虚血弱无以固摄,或瘀血阻内、血不归经所致。尾台榕堂认为产后恶露不尽容易导致各类病证的发生,且可致愈后不良,治疗的要点在于逐瘀血。刘奉五认为,产后恶露不绝临床多以瘀血内停为主,且能相互兼见,或夹杂为患。朱南孙教授宗古法,又不拘泥于古,认为妇人素以血为本,而妊娠之时,阴血注于胞宫以顾护养胎,生产之时产妇体力虚耗过多,气损津伤,血随气脱,而产后又需哺乳,精血上行化为乳汁,乳子亦耗其气血。故总以虚为本,固摄无权,冲任不固;而营阴亏虚,虚而生热,热扰冲任,迫血妄行;产后气虚无以推动胞衣排出,瘀血不化,均可引起恶露不止。故产后恶露不绝责之于虚、瘀、热,但仍以气血亏虚为本,实属虚实夹杂之证。

2 临证体会

2.1 通补结合,祛瘀为先: 产后恶露不绝者以虚实夹杂者多见,治以通补结合为主。广西张华教授以补虚祛瘀法治疗产后子宫复旧不全。其认为此法能祛除胞宫瘀滞,使得旧血去而新血安,以达到止血目的,并同时运用补益法以促进胞宫复旧,临床疗效满意。慈溪胡氏妇科对于产后恶露不绝主张先考虑祛瘀或者补摄,不能以单一一法治疗,须兼备而施,灵活应用。

而唐荣川在《血证论》曰:“故凡血证,总以祛瘀为要。”陈沂在《产后恶露不下方论》中提出虽然产后气血亏虚,但是若有瘀血阻内,必先化瘀为先,正所谓“新产虽极虚,以祛瘀为第一义”。说明瘀血是导致出血的原因之一,表明祛瘀为第一大法。临床中,无论虚实,均可因下血不止,日久转瘀而见恶露淋漓不尽,小腹疼痛,色暗质稠,可有血块,故当先祛瘀。正如清代何梦瑶在《医碥》中认为瘀败之血“不去则留蓄为患”,不论虚实,不问强弱,均先以祛瘀为先。由此可见,见出血者,若一味大补而不祛实,则使邪恋而血不止。产后恶露不绝者虽以下血不止为主要表现,看似为动证,但并非一味以静药止之、涩之。因其为血行不畅成瘀而阻于内,使得血不归经所致,故以活血药通之,恶血得除,引血归经,血循其道,恶露自止。故朱南孙教授临证治法先以化瘀为主,用药推陈致新,动静结合,喜用党参、生黄芪、当归益气养血,蒲黄炭、花蕊石、益母草活血化瘀,通补结合,祛瘀为先。对于出血过多者,急则治其标,塞流为先以防贫血、休克,下血淋漓不尽而量少者当以辨证施治,法随证立。

2.2 权衡清补,兼以疏肝: 《血证论》明言:“血证气盛火旺者, 十居八九。”产后营阴亏虚,虚热内生,血热妄行,亦可见下血。产后恶露不绝,初期兼热证者为多。虽可因多食辛辣之物或外感湿热之邪等所致实热之证,但多因产后营血亏虚,肝失所养,肾水匮乏,肾虚肝旺,热破冲任所致,故治以清补法。朱南孙教授秉承“静则归经”之宗旨,虚者治以补法,热者治以清法。选用滋阴清热、清养肝肾之品,使血宁归经。肝肾同源,益肾必疏肝。而妇女素性忧郁,若产时受到外界刺激,产后情绪多有变化,情志不畅,肝气郁结,肝气犯逆,血随气逆而妄行,均可导致或加重出血。吴氏多以疏肝健脾、清热固冲治疗产后恶露不绝。朱老临证兼加疏肝理气之法,以调畅气机,舒畅情志。且疏肝之品不仅可以行气以通瘀,对于产后妇人乳汁不畅者兼可通乳络以促进乳汁排出。常选用二至丸、淡黄芩、牡丹皮,佐以柴胡,青皮、陈皮等,重在辨证论治,权衡清补,清补兼施,以防补益过多而滋腻,清法过凉而伤正。

2.3 复旧善后,重在调体: 产后恶露不绝者当先重在“塞流、澄源”,待血止后,辨证准确,需缓缓图治,守法守方,补益调养,促进子宫复旧,使得胞宫藏泻有度。张萍青教授提出治疗该病的大法:活血祛瘀、缩宫止血以及固本求源。产后恶露不绝与妇女体质密切相关。广州中医药大学附属第一医院研究了不同体质产后恶露不绝的差异,结果显示此病患者以气虚、阴虚、血瘀体质最为常见。复旧善后,重在调体。调体即掌握整体、个体、动态的辨证施治,视脏腑气血之盛衰以调治。朱南孙教授认为气血纯虚者,当以大补气血,兼以固涩冲任为主;对于本素体虚而瘀血滞于内者,当以补虚化瘀为大法;对于素体阴虚、血热妄行则需养阴固涩,兼以清热之品。虚证者,朱南孙教授以健壮不力膏为代表方,方中太子参补气,菟丝子、覆盆子补肾固精,桑寄生重在补肝肾、强筋骨,仙鹤草补虚止血等;阴血偏盛者,以二至丸滋阴益肾,酌加生地黄养阴生津、益气健脾之品;血瘀者多选用以失笑散化裁而来的将军斩关汤,奏活血清热止痛之功。

2.4 处方精专,善调奇经: 朱南孙教授用药精专,善用药对。每遇临床,处方多不超过12味药,方虽小,但处方灵活,疗效甚佳。朱南孙教授精于药对以增加疗效。止血药对常用蒲黄炭和五灵脂,其传承于古方“失笑散”,功在祛瘀、行气之效,二者相互配伍,既能化瘀,又能止血,通涩并用,有生新去旧之效。现代研究表明,生蒲黄和蒲黄炭均能改善大鼠血液流变学指标,缩短凝血时间,但是蒲黄炭的凝血效果优于生蒲黄。熟大黄炭与炮姜炭药对,两者“一走一守”,寒热并举,通涩兼备。茜草化瘀止血,仙鹤草以收敛为主,但亦能强壮补虚,无论寒热虚实之血证皆能运用,二者配伍,再兼以益母草,通涩清养兼备。清代程国彰在《医学心悟》有言:“凡治血证,不论阴阳,俱以照顾脾胃为收功良策。”故朱南孙教授临证勿忘健脾,脾胃气虚,则统摄无权,血无所归。其常用四君子汤加减以健脾养血。若脾胃损伤,则病未除而人先损,故重健脾以资血之源而补后天之本。

《医学源流论》认为对于妇人之疾患,必须先“明冲任之脉”。叶天士通补奇经,和奇脉之血以治疗产后恶露不绝。《临证指南医案》也指出产后恶露不尽或者崩中漏下之病可由“冲任奇脉内怯”所生。产后气血运行失常必会影响冲任,可致冲任失固。朱小南教授临证擅调奇经,详细总结了冲任二脉的常用药物,以山药、莲子入冲脉以固冲,入任脉药固任脉可用白果。傅氏女科则认为山药既能入任脉“补任脉之虚”,同时兼能“利水”;白果可作为任脉引经之药,使药入专经而增加疗效。山药、莲子、白果确实为固冲任之良药。朱南孙教授秉承先祖之意,认为医者不究奇经,犹如隔靴搔痒,只有深究奇经,才能真正了解疾病的病因病机。

2.5 善用药膳,调治结合: 历代医家注重产后调养,产后调补不仅在于中药,更加需要注重日常生活的食疗以及良好的饮食起居和健康的心态。因妇女自身特有生理特点和疾病规律,女性保健养生和治病疗疾都宜于药膳调理。正确的食养可以提高产妇的营养,并且有利于婴儿的健康发育。朱南孙教授善用药膳,主张药食双补,正所谓“天人合一”。基于产后“多虚多瘀”的生理特点,以补中益气、补血逐瘀为法则,以食为药,从膳食方面改善体质,以冀消除疾病,恢复健康。血虚者可食菠菜猪肝汤,金针、木耳猪心煮汤,乌骨鸡炖汤,桂圆汤滚鸡蛋;气虚者可多食山药、扁豆、乌鸡、黑鱼煮汤等益气之食;肝郁者可以玫瑰花、代代花、月季花等泡茶以疏肝理气;血热者选用黑木耳、丝瓜炒猪肉片、芥菜豆腐羹、冰糖炖银耳等。

产后恶露不绝总责之于气血亏虚,瘀阻胞宫,血热妄行。除了药物调理治疗外,还必须调畅情志,改善体质,均衡饮食,使得体调神宁,防治复发。

3 病案举例

患者李某,女,35岁。初诊:2015年4月15日。主诉:产后恶露不净2月。现病史:患者于2015年2月6日孕39周行剖腹产一子。产后恶露至今未净,色暗红,点滴而下,时觉腰酸,无发热,无腹痛,现已停哺乳,平素胃纳馨,寐安,大便干结、日一行。脉沉细无力,舌偏红苔薄。辅检:2015年4月14日Β超:子宫(45 mm×41 mm×43 mm),内膜5 mm,提示:子宫肌层回声不均匀。卵巢、盆腔未见异常。经带胎产史:既往月经尚规则,已婚,1-2-2-1。中医诊断:产后恶露不绝。证候诊断:气血亏虚,瘀阻胞宫。西医诊断:产后子宫复旧不全。治法:益气养血,化瘀止血。处方:生蒲黄18 g,茜草炭18 g,女贞子9 g,菟丝子9 g,墨旱莲18 g,续断12 g,杜仲12 g,仙鹤草30 g,生地黄9 g,鹿角霜18 g,柏子仁12 g,制香附9 g。14剂。2诊:2015年4月29日。药后恶露已净,畏热汗出,纳呆,寐安,二便调,脉弦细,舌红苔薄。治拟健脾益肾,扶正化瘀,以求巩固。处方:生黄芪18 g,太子参18 g,焦白术9 g,山药18 g,生茜草18 g,益母草9 g,炒地榆12 g,女贞子9 g,墨旱莲18 g,鹿衔草18 g,炮姜炭6 g,续断12 g,14剂。

按:患者剖宫产后阴道连续出血2月,属于产后恶露不绝之范畴。病机常责之虚实二端,因产后伤其气血,气虚无力行血,瘀血留滞胞宫,损伤冲任。因为气虚导致胞衣不能及时排出,本病证属气虚血瘀,中药治拟益气养血,化瘀止血,调理冲任。方中以生黄芪、当归益气养血以补虚;生蒲黄、茜草炭、仙鹤草既能活血以祛瘀,又能止血以塞流,3味相配,通补兼施;二至丸和生地黄滋阴养血生津,清养肝肾,佐以香附行气通络;瘀血停滞不通,应适当佐以温通之品以助血行,故用菟丝子、续断、杜仲、鹿角霜温摄冲任。产后有“三审”,其一为审查大便之通畅与否,以查津液之盛衰。患者大便干结,予柏子仁活血通便,寓通于诸药中,润而不滞,通而不损。2诊后恶露已止,瘀阻已除。此期则重在复旧善后,重在调体。患者畏热汗出,纳呆,查其舌脉,考虑其产后气血大伤,肝肾亏,脾气虚,重在调体,以健脾益肾为主。虽恶露已止,恐再出血,伍以生茜草、益母草、炒地榆以活血止血,待气血充实,邪祛正复,以助子宫复旧。

4 小结

产后恶露不绝的诊疗以不忘产后、不拘产后为原则,补虚而不留滞,祛邪而不伤正,审查恶露量、色、质、味,辨证施治,随证加减。朱南孙教授认为产后恶露不绝为虚实夹杂之证,需顾护补虚和祛邪之间的关系。临证以补虚和祛瘀相结合,以祛瘀为先,动静结合,通补并举,阴虚血热者清补相用,滋阴清热,清养肝肾,在清补同时并佐以疏肝理气之品。待恶露尽后,则重在调体以复旧善后。遣方时精巧效专,善用药对,擅长运用入奇经、补益和固涩冲任二脉之中药,并且注重饮食调养,根据体质不同选择合适的食物进行调补,药食同源,调治结合,天人合一,从根本上防治产后恶露不绝。

在日常生活中,嘱患者调畅情志,保持身心愉悦,劳逸结合,注意饮食起居。朱南孙教授强调,对于晚期产后出血的患者必须衷中参西,先以现代医学检查技术排除肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫切口裂开等相关因素,再施以中医治疗。若对于中药治疗效果不明显,日久不愈或出血量多,甚至引起贫血、晕厥等急症者,应及时西医就诊,必要时手术治疗,以免延误病情。

I 版权声明: 本文摘自《吉林中医药》2017年第5期第453-456页。 

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