朱南孙教授辨治产后恶露不绝

本草裕华 2019-09-29

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第 1227 期

作者 / 蔡颖超谷灿灿何珏胡国华上海中医药大学附属市中医医院

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 李杰

孕妇产后从阴道排出的余血浊液称为恶露，主要包括脱落的子宫内膜、血液、坏死蜕膜等组织。若产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不断者,称为产后恶露不绝。西医学认为，此为产后子宫复旧不全，胎盘胎膜残留，子宫后位，子宫颈内外口黏连，剖宫产刀口血肿等所导致的产后出血。西医以抗生素、子宫收缩剂、止血药治疗为主，若是疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留，可行刮宫或手术治疗。目前,低强度超声、低频电脉冲、电磁波等物理治疗初步应用于临床。中医学在治疗本病时不仅能止血，推动胞衣排出，促进子宫修复，并且可以对产妇虚损体质进行调补，有其特有的优势。朱南孙教授为海派朱氏妇科第三代传人，学验俱丰，传承不泥古，融古汇今，现将其临证治疗产后恶露不绝经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍对于产后恶露不绝的记载最早见于《金匮要略方论》中，仲景云“产后七八日,无太阳证，少腹坚痛”者为“恶露不尽”。《景岳全书》的生化汤、《医林改错》中少腹逐瘀汤已成为产后经典方，是目前产后调治的重要临床参考。

《胎产心法》云：“由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止，渐成虚劳。”《医宗金鉴》亦有因“虚损血不摄”和“因瘀血腹中停”而致恶露不尽之说。由此可见，产后恶露不绝的病机可以归纳为气虚血弱无以固摄，或瘀血阻内、血不归经所致。尾台榕堂认为产后恶露不尽容易导致各类病证的发生，且可致愈后不良，治疗的要点在于逐瘀血。刘奉五认为,产后恶露不绝临床多以瘀血内停为主，且能相互兼见，或夹杂为患。朱南孙教授宗古法，又不拘泥于古，认为妇人素以血为本，而妊娠之时，阴血注于胞宫以顾护养胎，生产之时产妇体力虚耗过多，气损津伤，血随气脱，而产后又需哺乳，精血上行化为乳汁，乳子亦耗其气血。故总以虚为本，固摄无权，冲任不固；而营阴亏虚，虚而生热，热扰冲任，迫血妄行；产后气虚无以推动胞衣排出，瘀血不化，均可引起恶露不止。故产后恶露不绝责之于虚、瘀、热，但仍以气血亏虚为本，实属虚实夹杂之证。

2 临证体会

2.1 通补结合，祛瘀为先： 产后恶露不绝者以虚实夹杂者多见,治以通补结合为主。广西张华教授以补虚祛瘀法治疗产后子宫复旧不全。其认为此法能祛除胞宫瘀滞，使得旧血去而新血安，以达到止血目的，并同时运用补益法以促进胞宫复旧，临床疗效满意。慈溪胡氏妇科对于产后恶露不绝主张先考虑祛瘀或者补摄，不能以单一一法治疗，须兼备而施,灵活应用。

而唐荣川在《血证论》曰：“故凡血证，总以祛瘀为要。”陈沂在《产后恶露不下方论》中提出虽然产后气血亏虚，但是若有瘀血阻内，必先化瘀为先，正所谓“新产虽极虚，以祛瘀为第一义”。说明瘀血是导致出血的原因之一，表明祛瘀为第一大法。临床中，无论虚实,均可因下血不止，日久转瘀而见恶露淋漓不尽，小腹疼痛，色暗质稠，可有血块，故当先祛瘀。正如清代何梦瑶在《医碥》中认为瘀败之血“不去则留蓄为患”，不论虚实，不问强弱，均先以祛瘀为先。由此可见，见出血者，若一味大补而不祛实，则使邪恋而血不止。产后恶露不绝者虽以下血不止为主要表现，看似为动证，但并非一味以静药止之、涩之。因其为血行不畅成瘀而阻于内，使得血不归经所致，故以活血药通之，恶血得除，引血归经，血循其道，恶露自止。故朱南孙教授临证治法先以化瘀为主，用药推陈致新，动静结合，喜用党参、生黄芪、当归益气养血，蒲黄炭、花蕊石、益母草活血化瘀，通补结合，祛瘀为先。对于出血过多者，急则治其标，塞流为先以防贫血、休克,下血淋漓不尽而量少者当以辨证施治，法随证立。

2.2 权衡清补，兼以疏肝： 《血证论》明言：“血证气盛火旺者，十居八九。”产后营阴亏虚，虚热内生，血热妄行，亦可见下血。产后恶露不绝，初期兼热证者为多。虽可因多食辛辣之物或外感湿热之邪等所致实热之证，但多因产后营血亏虚，肝失所养，肾水匮乏，肾虚肝旺，热破冲任所致，故治以清补法。朱南孙教授秉承“静则归经”之宗旨，虚者治以补法，热者治以清法。选用滋阴清热、清养肝肾之品，使血宁归经。肝肾同源，益肾必疏肝。而妇女素性忧郁，若产时受到外界刺激，产后情绪多有变化，情志不畅，肝气郁结，肝气犯逆，血随气逆而妄行，均可导致或加重出血。吴氏多以疏肝健脾、清热固冲治疗产后恶露不绝。朱老临证兼加疏肝理气之法，以调畅气机，舒畅情志。且疏肝之品不仅可以行气以通瘀，对于产后妇人乳汁不畅者兼可通乳络以促进乳汁排出。常选用二至丸、淡黄芩、牡丹皮，佐以柴胡，青皮、陈皮等，重在辨证论治，权衡清补，清补兼施，以防补益过多而滋腻，清法过凉而伤正。

2.3 复旧善后，重在调体： 产后恶露不绝者当先重在“塞流、澄源”，待血止后，辨证准确，需缓缓图治，守法守方，补益调养，促进子宫复旧，使得胞宫藏泻有度。张萍青教授提出治疗该病的大法：活血祛瘀、缩宫止血以及固本求源。产后恶露不绝与妇女体质密切相关。广州中医药大学附属第一医院研究了不同体质产后恶露不绝的差异，结果显示此病患者以气虚、阴虚、血瘀体质最为常见。复旧善后，重在调体。调体即掌握整体、个体、动态的辨证施治，视脏腑气血之盛衰以调治。朱南孙教授认为气血纯虚者，当以大补气血，兼以固涩冲任为主；对于本素体虚而瘀血滞于内者，当以补虚化瘀为大法；对于素体阴虚、血热妄行则需养阴固涩，兼以清热之品。虚证者，朱南孙教授以健壮不力膏为代表方，方中太子参补气，菟丝子、覆盆子补肾固精，桑寄生重在补肝肾、强筋骨，仙鹤草补虚止血等；阴血偏盛者，以二至丸滋阴益肾，酌加生地黄养阴生津、益气健脾之品；血瘀者多选用以失笑散化裁而来的将军斩关汤，奏活血清热止痛之功。

2.4 处方精专，善调奇经： 朱南孙教授用药精专，善用药对。每遇临床，处方多不超过12味药，方虽小，但处方灵活，疗效甚佳。朱南孙教授精于药对以增加疗效。止血药对常用蒲黄炭和五灵脂，其传承于古方“失笑散”，功在祛瘀、行气之效，二者相互配伍，既能化瘀，又能止血，通涩并用，有生新去旧之效。现代研究表明，生蒲黄和蒲黄炭均能改善大鼠血液流变学指标，缩短凝血时间，但是蒲黄炭的凝血效果优于生蒲黄。熟大黄炭与炮姜炭药对，两者“一走一守”，寒热并举，通涩兼备。茜草化瘀止血，仙鹤草以收敛为主，但亦能强壮补虚，无论寒热虚实之血证皆能运用，二者配伍，再兼以益母草，通涩清养兼备。清代程国彰在《医学心悟》有言：“凡治血证，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功良策。”故朱南孙教授临证勿忘健脾，脾胃气虚，则统摄无权，血无所归。其常用四君子汤加减以健脾养血。若脾胃损伤，则病未除而人先损，故重健脾以资血之源而补后天之本。

《医学源流论》认为对于妇人之疾患，必须先“明冲任之脉”。叶天士通补奇经，和奇脉之血以治疗产后恶露不绝。《临证指南医案》也指出产后恶露不尽或者崩中漏下之病可由“冲任奇脉内怯”所生。产后气血运行失常必会影响冲任，可致冲任失固。朱小南教授临证擅调奇经，详细总结了冲任二脉的常用药物，以山药、莲子入冲脉以固冲，入任脉药固任脉可用白果。傅氏女科则认为山药既能入任脉“补任脉之虚”，同时兼能“利水”；白果可作为任脉引经之药，使药入专经而增加疗效。山药、莲子、白果确实为固冲任之良药。朱南孙教授秉承先祖之意，认为医者不究奇经，犹如隔靴搔痒，只有深究奇经，才能真正了解疾病的病因病机。

2.5 善用药膳，调治结合： 历代医家注重产后调养，产后调补不仅在于中药，更加需要注重日常生活的食疗以及良好的饮食起居和健康的心态。因妇女自身特有生理特点和疾病规律，女性保健养生和治病疗疾都宜于药膳调理。正确的食养可以提高产妇的营养，并且有利于婴儿的健康发育。朱南孙教授善用药膳，主张药食双补，正所谓“天人合一”。基于产后“多虚多瘀”的生理特点，以补中益气、补血逐瘀为法则，以食为药，从膳食方面改善体质，以冀消除疾病，恢复健康。血虚者可食菠菜猪肝汤，金针、木耳猪心煮汤，乌骨鸡炖汤，桂圆汤滚鸡蛋；气虚者可多食山药、扁豆、乌鸡、黑鱼煮汤等益气之食；肝郁者可以玫瑰花、代代花、月季花等泡茶以疏肝理气；血热者选用黑木耳、丝瓜炒猪肉片、芥菜豆腐羹、冰糖炖银耳等。

产后恶露不绝总责之于气血亏虚，瘀阻胞宫，血热妄行。除了药物调理治疗外，还必须调畅情志，改善体质，均衡饮食，使得体调神宁，防治复发。

3 病案举例

患者李某，女，35岁。初诊：2015年4月15日。主诉：产后恶露不净2月。现病史：患者于2015年2月6日孕39周行剖腹产一子。产后恶露至今未净，色暗红，点滴而下，时觉腰酸，无发热，无腹痛，现已停哺乳，平素胃纳馨，寐安，大便干结、日一行。脉沉细无力，舌偏红苔薄。辅检：2015年4月14日Β超：子宫（45 mm×41 mm×43 mm），内膜5 mm，提示：子宫肌层回声不均匀。卵巢、盆腔未见异常。经带胎产史：既往月经尚规则，已婚，1-2-2-1。中医诊断：产后恶露不绝。证候诊断：气血亏虚，瘀阻胞宫。西医诊断：产后子宫复旧不全。治法：益气养血，化瘀止血。处方：生蒲黄18 g，茜草炭18 g，女贞子9 g，菟丝子9 g，墨旱莲18 g，续断12 g，杜仲12 g，仙鹤草30 g，生地黄9 g，鹿角霜18 g，柏子仁12 g，制香附9 g。14剂。2诊：2015年4月29日。药后恶露已净，畏热汗出，纳呆，寐安，二便调，脉弦细，舌红苔薄。治拟健脾益肾，扶正化瘀，以求巩固。处方：生黄芪18 g，太子参18 g，焦白术9 g，山药18 g，生茜草18 g，益母草9 g，炒地榆12 g，女贞子9 g，墨旱莲18 g，鹿衔草18 g，炮姜炭6 g，续断12 g，14剂。

按：患者剖宫产后阴道连续出血2月，属于产后恶露不绝之范畴。病机常责之虚实二端，因产后伤其气血，气虚无力行血，瘀血留滞胞宫，损伤冲任。因为气虚导致胞衣不能及时排出，本病证属气虚血瘀，中药治拟益气养血，化瘀止血，调理冲任。方中以生黄芪、当归益气养血以补虚；生蒲黄、茜草炭、仙鹤草既能活血以祛瘀，又能止血以塞流，3味相配，通补兼施；二至丸和生地黄滋阴养血生津，清养肝肾，佐以香附行气通络；瘀血停滞不通，应适当佐以温通之品以助血行，故用菟丝子、续断、杜仲、鹿角霜温摄冲任。产后有“三审”，其一为审查大便之通畅与否，以查津液之盛衰。患者大便干结，予柏子仁活血通便，寓通于诸药中，润而不滞，通而不损。2诊后恶露已止，瘀阻已除。此期则重在复旧善后，重在调体。患者畏热汗出，纳呆，查其舌脉，考虑其产后气血大伤，肝肾亏，脾气虚，重在调体，以健脾益肾为主。虽恶露已止，恐再出血，伍以生茜草、益母草、炒地榆以活血止血，待气血充实，邪祛正复，以助子宫复旧。

4 小结

产后恶露不绝的诊疗以不忘产后、不拘产后为原则，补虚而不留滞，祛邪而不伤正，审查恶露量、色、质、味，辨证施治，随证加减。朱南孙教授认为产后恶露不绝为虚实夹杂之证，需顾护补虚和祛邪之间的关系。临证以补虚和祛瘀相结合，以祛瘀为先，动静结合，通补并举，阴虚血热者清补相用，滋阴清热，清养肝肾，在清补同时并佐以疏肝理气之品。待恶露尽后，则重在调体以复旧善后。遣方时精巧效专，善用药对，擅长运用入奇经、补益和固涩冲任二脉之中药，并且注重饮食调养，根据体质不同选择合适的食物进行调补，药食同源，调治结合，天人合一，从根本上防治产后恶露不绝。

在日常生活中，嘱患者调畅情志，保持身心愉悦，劳逸结合，注意饮食起居。朱南孙教授强调，对于晚期产后出血的患者必须衷中参西，先以现代医学检查技术排除肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫切口裂开等相关因素，再施以中医治疗。若对于中药治疗效果不明显，日久不愈或出血量多，甚至引起贫血、晕厥等急症者，应及时西医就诊，必要时手术治疗，以免延误病情。