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【引用本文】蒋奎荣，尹 杰，苗 毅. 胰体尾癌根治术手术范围：标准切除还是模块化切除[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(7):828-830. 胰体尾癌根治术手术范围： 标准切除还是模块化切除 蒋奎荣，尹 杰，苗 毅 中国实用外科杂志,2018,38(7):828-830 作者单位：南京医科大学第一附属医院胰腺外科，江苏南京 210029 通信作者：苗毅，E-mail：miaoyi@njmu.edu.cn 胰体尾癌发病隐匿，恶性程度高，5年存活率不足8%，根治性手术仍是惟一可能治愈的手段［1-2］。1913年，Mayo 医学中心首次报道远端胰腺联合脾脏切除治疗胰体尾癌，这一传统手术方式一直沿用至今。虽然标准胰体尾切除术由于较高的后腹膜切缘阳性率，但扩大胰腺切除或扩大淋巴结清扫也并未明显改善病人预后，且可能增加术后并发症发生率，因而未能得到推广［3-4］。直至2003年，Strasberg团队通过对传统远端胰腺切除术进行一系列技术改良而提出的根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）改变了这一现状，其研究结果显示，RAMPS较传统根治术可明显降低后腹膜切缘阳性率，从而提高R0切除率，进而改善病人预后［5-8］。但这一结论目前并无随机对照研究加以证实。本文结合相关文献资料及笔者自身经验介绍胰体尾癌根治术的手术经验。 1 手术范围 胰腺癌标准胰体尾切除：（1）胰体和（或）胰尾部。（2）脾脏及脾血管。（3）清扫No.10、11、18淋巴结 No.9淋巴结（仅病变位于胰腺颈部时）。（4）必要时切除左肾前筋膜。（5）必要时行无血管区的横结肠系膜切除术（如与肿瘤相连的软组织，但不包括结肠本身）［9-10］。 RAMPS：（1）标准胰体尾切除联合（或不联合）左侧肾上腺切除。（2）N1站淋巴结清扫 No.7、8、9淋巴结、腹腔干周围神经结缔组织及肠系膜上动脉前方和左侧的淋巴结清扫［5］。 2 手术径路 RAMPS强调顺行性的手术策略，模块化切除的手术理念以及标准的淋巴结清扫范围。（1）顺行性手术策略：由右向左游离胰腺，较早离断脾动静脉，控制肿瘤血供，减少术中肿瘤播散可能，更符合肿瘤根治的“无瘤原则”。（2）模块化切除理念：后腹膜清扫的解剖标志为左肾静脉，切除平面位于肾前脂肪囊之后，将是否联合左侧肾上腺切除分为前入路RAMPS和后入路RAMPS（图1）。（3）标准N1站淋巴结，No.7、8、9淋巴结，腹腔干周围神经结缔组织及肠系膜上动脉前方和左侧的淋巴结清扫。
笔者中心自2013年开展RAMPS，至2017年12月末共完成93例。以T3期胰颈体部肿瘤为例，现介绍笔者单位的手术方法如下：（1）上腹部正中绕脐切口进腹，Kocher手法游离十二脂肠及胰头部，沿Treitz筋膜层次向左依次显露下腔静脉和腹主动脉，自足侧向头侧清扫腹主动脉旁淋巴结缔组织，术中通过悬吊左肾静脉和右肾动脉可有助于提高清扫的彻底性，进一步向上清扫显露腹腔干根部及右侧膈肌脚，连同No.16b1、a2淋巴结后腹膜组织的整块清扫（图2a）。（2）贴近横结肠大网膜无血管区离断胃结肠韧带进入网膜囊，向左侧分离脾结肠韧带，依次结扎离断胃网膜及胃短血管至脾上级，于胰腺下缘解剖显露肠系膜上静脉并向上行隧道式分离。（3）于胰腺上缘解剖显露肝总动脉，打开动脉外鞘向上显露肝固有动脉，悬吊肝动脉后向下清扫至门静脉上方，向下可延续至腹腔干根部，至此完成No.7、8、12a、12p（左半侧）淋巴结及腹腔干上方三角区域的清扫（图2b）。（4）于门静脉前方离断胰颈部，切缘送快速病理学检查。胰腺创面予缝扎止血，近端胰管单独缝扎。进一步向左侧游离胰腺，可显露脾动静脉，依次于根部结扎 缝扎后离断。（5）自腹腔干根部向下解剖至肠系膜上动脉，清扫肠系膜上动脉前方及左半侧神经结缔组织，向深层解剖时可显露左肾静脉，由下而上清扫腹主动脉右侧直至左侧膈肌脚的淋巴结缔组织，沿左肾静脉表面向胰腺体尾部进一步游离至左肾表面，清除部分肾前脂肪囊后完成标本的整块切除（图2c、2d）。
3 安全性及有效性 随着外科技术及围手术期管理水平的不断进步，胰腺手术安全性明显提高。Murakawa等［11］分析49例RAMPS病例资料显示，其总体并发症发生率为51.4%，术后无死亡病例。笔者认为，RAMPS由于需要行彻底的后腹膜清扫、血管裸化和淋巴结清扫，本身难度较传统手术更高，可能会增加手术时间和术中出血量，但并不增加术后胰瘘、出血、胃排空障碍等主要并发症的发生率［12］。 联合血管切除在胰体尾切除手术中相对少见。Rosso等［13］总结了10例联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的RAMPS经验，建议先行肠系膜上动脉入路清扫动脉周围组织最后离断静脉，由于胰头存在较难行上下切缘的游离，如端端吻合有张力时可选择自体静脉移植。对于胰颈部肿瘤易累及腹腔干及肠系膜上动脉根部时，可选择联合腹腔干切除（改良Appleby手术）。Hirano等［14］报道了23例此类手术，R0切除率高达91%；也有文献报道联合动脉切除术后并发症发生率高达40%，病死率达10%~35%［15］。因此，笔者认为，联合动脉切除尽管能提高R0切除率，但也存在较高的手术风险，须在大型胰腺中心多学科团队协作下完成。 传统胰体尾切除术切除平面位于胰腺包膜后方，而RAMPS的切除平面则位于Gerota筋膜后方。传统胰体尾切除术后腹膜切缘阴性率为70%～80%，而RAMPS后腹膜切缘阴性率可高达约90%［11］。相比于标准淋巴结清扫，RAMPS由于行N1站淋巴结清扫而明显增加手术切除的淋巴结数目。Trottman等［16］分析了26例胰体尾切除的病例资料发现，RAMPS组淋巴结获取数明显高于传统手术组［（11.2±6.0）枚 vs. （4.3±5.4）枚，P=0.03］；Kitagawa等［17］报道了24例RAMPS病例，平均淋巴结获取数为24枚。目前，单中心最大样本量（78例）RAMPS的数据分析结果显示，T3期及以上的肿瘤占85%，后腹膜切缘阴性率高达93.6%，“1 mm”原则下R0切除率为84.6%，平均淋巴结获取数为20枚，平均阳性淋巴结数为1.4枚。 极低的切缘阳性率和较多的淋巴结清扫数目是否能改善病人预后？目前，还没有大样本量的RAMPS长期生存数据报道。Murakawa等［11］对49例RAMPS病例进行长期随访，其中位随访时间为41.1个月，中位生存期为22.6个月，3年存活率为38.6%。两组长期随访数据显示，随着样本量的增加，中位生存期无明显变化（分别为25.9个月和24.6个月），5年存活率则由35.5%降至25.1%［7-8］。而近期一篇Meta分析结果显示，RAMPS组的总体生存期较标准根治组并未明显延长（HR=0.65，95%CI 0.42~1.00，P=0.05），但由于其为回顾性研究，证据级别不高，仍需大样本、高质量的随机对照研究加以验证［18］。 4 结语 胰体尾癌根治不能一以贯之，不同分期肿瘤单纯采取标准切除或 RAMPS 显然并不合理。对于术前判 断 T3 及以上分期、肿瘤突破包膜而浸润至 Gerota 筋膜层面者，应行联合肾上腺切除的后入路 RAMPS；而对于肿瘤分期较早、未突破胰腺包膜者，采用标准胰体尾切除或RAMPS并未达成共识。RAMPS 的远期疗效需要临床随机对照研究证实。 （参考文献略） （2018-05-13收稿） 版权声明 本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！ 点击 阅读原文 |
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