《中医辨证》张景明教授精解

《中医辨证》

第一节：八纲辨证——表证

我要交给你看病的方法

主讲人：张景明教授（讲述）

【正文 】

同学们好，从今天开始我们学习中医学当中一个很重要的内容，那么也就是说我们前边给大家谈到了《中医基础理论》，从阴阳学说、五行学说到脏腑，再到精、气、血，经络以及病因、病机等等内容，那么这么一大块内容是中医学中一个基础部分。

大家都有一个想法：我什么时候可以……给人看看病？怎么能知道人家是什么疾病？

好，从今天这一节课开始，我们将交给你看病的方法。当一个人来问你的时候，说：“我这个地方不舒服，那个地方难受，请问我怎么了？”最后我们要告诉人家，人家到底怎么了，为什么，整个这个过程就是看病的过程。所以这也是一门什么课嘞，把中医的基础和中医的临床有机地结合起来的一个课程，我们把它叫做中医的辨证。辩证的内容很复杂，当然从辩证的一开始可能高度有点高，难度有点难，还希望我们的学员能够静下心来认真的去揣摩这八节课的内容。

所以我们从今天开始，将进入中医的辨证学内容当中来，首先讲到的是《八纲辨证》，既然叫做“八纲”，那当然从数字上而言有八个，“纲”就是纲领，纲、举、目、章。纲领性的问题搞清楚了，自然而然后边的东西也就搞清楚了。那么，也就是说我们这在整个这部分内容当中，要讲到一百多个课时，而这一百多个课时的内容都会通通地归属到这八个纲领性的内容里边来，所以说它有点难。

八纲辨证它讲的是哪八个纲？

表·里

寒·热

虚·实

阴·阳

首先把这八个纲了解一下：首先谈到的是“表里”，我们每天都在讲这个人是个表证还是个里证，什么是表，什么是里，大家思考？其二要讲的是“寒热”，每天都在讲这个人是个寒证，这个人是个热证，什么叫做寒，什么叫做热？第三个讲的是“虚实”，大家都听说过，我气虚了，我血虚了，我气虚亏虚了，那什么是虚症，什么是实证？那么最后统领这六个纲的总纲就叫做“阴阳”。

这几个内容分别讲什么？

那么表里，它讲的是疾病的病位，是从病位的层面上来进行概括的；寒热呢，它讲的是一个疾病的性质，病性的问题，是什么样性质的疾病；而虚实，它讲的是我们人体邪气和正气，它两者虚实或者说是盛衰的这么一种关系；而阴阳讲的是疾病的类别。所以这八个纲里面前面六个是一个并列的关系，这六个的关系最后还要归属到阴阳当中去，所以在学习这八个纲领性的东西的时候，大家一定要注意一个简单的问题，不要把他们孤立开来。比如说，这个人是个表证，你不要简单地认为他只是个表证，表证里面也有寒热，也有虚实，也得归属于阴阳。比如说，我们前面曾经谈到的，外感的风、寒、表、实证，这是我们中医里面每一个疾病当中的每一个证型都基本上会用四个字，那么在这四个字当中来看，（指“表”）这是个表证，那表证它是和里证相对而言的；（指“实”）又谈到了一个实证，说明它邪正的关系。那么它是寒的还是热的，（指“寒”）感受的是风寒之邪，当然是寒。那么它是阴证还是阳证，它是寒性的病变，所以它一定是阴证。所以每一个证型当中，都会包含了表里、寒热、虚实、阴阳八个内容。所以对于每一个证型，我们都要进行综合性的分析，临床上不可能只出现说这个疾病是个表证，不可能，表什么证？表热，表寒，表虚，表实，是阴，还是阳。说这个人是个虚症，那虚？是表虚了还是里虚了，是虚寒还是虚热的，那么它是阴的还是阳的。说这个人是个热证，热那么热的病位在哪里？它是外面热还是里面热，它是一种实热还是一种虚热。所以这些症候之间怎么回事啊，错综复杂，交织在一块儿。

所以这也是我刚才讲到八纲辨证比较难学，一开始先给大家打个预防针，如果中医基础理论的内容没有学的太好，没有完全掌握，我个人认为很难把中医诊断学的内容学好，因为中医基础理论是基础嘛。所以建议大家在听辨证的课程的时候，一定要把前边的中医基础理论的内容拉回来和辩证的内容揉汇到一块儿去，前后呼应，最好把前面的东西复习，学习，然后再学后边的东西。这样才能够循序渐进，学习，同志们，我多次谈到过没有没有轻松的事情，学海无涯苦做舟，强调的是“苦”字，书山有路勤为径，强调的是“勤”字。所以有人总在想，说我能不能在快乐当中学习，出发点是好的，当然我们试图让大家在快乐中，在愉悦当中去学习，但是明确地告诉大家，学习永远不可能快乐，我学了几十年了，我没有快乐过一天。

我啥时候才快乐？我只有在苦当中磨砺出来，把所有的东西都装到我脑袋里边，当我面对病人的时候，三个指头一搭，张口一问，最后一辨证，最后一开处方，我心中还在忐忑。患者第二回来了，说：“张教授我上一次吃了你的药以后病情减轻了。”我这个时候才有一点点悦的感觉，最后人家说我吃了你的药几天后病好了，这个时候才真正地悦了。悦一定是源自于结果，而不是源自于过程。过程肯定是苦，所以大家注意了，既然我们是中医的爱好者，既然我们是中医的兴趣者，既然我们想学中医，苦，勤为基础，因为它是中国的传统。

好了，言归正传，首先谈八纲辨证当中的表里的辨证。

在表里辨证当中还有强调几个问题，讲了一个表，讲了一个里，大家从这两个词上就可以明显地看出来——一表一里，相对的，所以从表里这两个词上来讲，首先同志们要搞清楚它的第一点：它具有着相对性，也就是表是相对于里而言的，里是相对于表而言的。我们大家都知道说，既要要面子，又要要里子。面子在哪里，面子就是表（指衣服），里子在哪里，里子就在这（指上衣里子），就叫做里证。所以表里是相对而言的，一般而言疾病的病位在肌表的，在皮毛的，我们就把它叫做表证；相对而言，如果实在气血的，是在脏腑的，是在骨髓的，那我们就把它叫做里证。这是第一个，讲的是相对性。第二个呢，从临床上来讲，学习的所有的理论都是要服务于临床的，那么从临床来讲，我们一般的把外感病叫做表证。

什么叫外感病啊？返回到《中医基础理论》里边去找病因，第一部分病因讲的是外感病因，第二部分讲的是内伤病因。你看病因里边就讲了一个外感，又讲了一个内伤，放到这，外感的表证嘛，内伤的里证嘛！所以是不是把前边的东西学回来了。所以，外感的病症就是感受了外邪发生的疾病，此时它的病位是在表，在表这个地方干什么？在表的这个地方是聚集着正气和邪气，在表的位置上进行着抗争，进行较争。所以我们把这一部分病症叫做表证。相对而言呢，比如说内伤病因，是吧，七情，饮食，劳逸，痰饮、淤血等等这些的病因所引起的疾病，就叫做里证，这是从临床上来讲的。要求大家注意的问题，这个地方所谈的表和里，你千万不要简单地认为它是解剖位置，一定不敢这样认为，说这个疾病的位置它从解剖位置上来讲，它在体表就是表证。错了！表征的位置讲的是邪正斗争的位置，而不是病变的位置。

那么也就是说，我们这个地方所谈的表和里，不能等同于，不能等同于谁呐？不能等同于西医里面讲的解剖位置，如果你要等同于解刨位置了，就容易出现这种现象：说疾病的位置在体表呢，所以说它就是表证，这是绝对错误的！那你说皮肤病的病位在哪里？是不是，皮肤病的病位一定在体表，那你说它是表证还是里证？它一定是里证。比如说有些人脱发，脱发在哪里？体表的毛发在脱落，那它是表证还是里证？它一定是里证，而不是表证。所以表里这两个词一定不能简单地，机械地认为它是解剖位置，它讲的是邪正斗争在哪一个位置之上。把这个概念要理清，这个概念理不清，恐怕要出问题啦。所以为什么要特别强调它（不能解刨）呢？是因为我们发现在临床学习的过程当中，好多人常常在这个地方犯错误啦。所以，这个内容要求大家重点地去理解，搞清楚表里它们之间的一个关系，我们现在回到表证——它的具体的分析上。

首先来看看什么叫做表证？刚才在这个地方（表里的三个特性）我已经给大家谈到了，表证讲的是什么呢，讲的是外邪侵犯人体，既然是外邪，那我在中医基础理论当中谈到了两类外邪，一个叫做“六淫”，一个叫做“疫气”。 “六淫”和“疫气”这两类外邪，从哪来的——从外而来，侵犯到哪去了——侵犯的我们人体的肌表，由外向里要侵犯我们的人体，它侵犯到的是肌表，侵犯到肌表干什么来了，同志们，请注意，邪气要侵犯我们，我们能不能让它来？一定不能让来，是不是。有一个陌生人要进我们家，我们能不能让他进来？一定不能让他进来，那怎么办？从外而来的那叫“不速之客”，它不是我们所欢迎的，不是我们这个集体当中的人，当然我们就不能要他，不能要他怎么办？不能要他你就得奋力抗争。所以外面有邪气，要侵犯我们，那么作为我们肌体本身，它是有正气的。所以此时，正气和邪气，邪气要来，正气不让来，两者就在这个地方干嘛呢——斗争，所以叫做“正邪相争”。相争在哪里？正邪相争在这个位置（肌表），所以从病位上来讲，我们就把它叫做表证。合起来大家来理解，从病因上来讲，是外感六淫，或者疫气，从哪里而来——从外而来，从外，从什么部位，当然从它的部位上来讲，一个就指的是肌肤，一个就指的是口，一个就指的是鼻。

外邪从我们的肌肤、口、鼻侵犯，侵犯到哪——侵犯到人体的肌表，此时人体的正气和外来的邪气，在肌表这个位置进行剧烈地较争，发生地疾病，就叫做表证。

一定把概念搞清楚，搞清楚了它的含义，我们来分析它的症状，我们也把它叫做临床表现。大家说，老师你说了半天，说了半天我知道了，这个表证就在这个位置嘞，那我怎么知道人家在那里干嘛呢，打仗了么，打仗的表现是干嘛呢？用什么东西打仗呢？原子弹，导弹，冲锋枪，手榴弹，步枪，啥步枪。所以不同的战争，爆发的场面不一样，表现出来的结果也不一样，所以表征的临床表现它也不一样。比如说，一般而言，发生了表证，邪气侵犯人体，我不让你来，它会出现什么啊，发热、恶寒，有些虽然说不是怕冷，但是有些人出现的是恶风，或者恶寒；那么还有人会出现什么呐，头部、项部、身体出现了疼痛，所以经常有人说我浑身疼，从头到身上，整个骨节都疼，我们把它叫做头身疼痛，也叫做头、项、身体的疼痛；那还有人会出现什么呐，咳嗽、鼻塞、流涕，还有人会出现喷嚏，还有人会出现咽喉部的不舒服，比如说咽痒，还有人会出现咳嗽，轻微的气喘，还有人会出现眼睛、脸上出现什么啊，浮肿。总体来讲，外感表证，它的症状基本上可以概括在这么一部分内容里面。

同志们又问了，说老师啊，你既然给我们讲辨证嘞，这些症状是从哪来的同志们，这些症状是患者告诉我们的，对吧。患者为什么告诉我们，那是通过我们的问，通过我们的望，通过我们的闻，通过我们的切，望闻问切四诊，所收集回来的临床资料。收集回来这么一大堆的临床资料，我们最后是要把人家判定为哪一个症行嘞，这中间就是我们所讲的内容了。为什么出现了这些临床症状，为什么在表证的时候出现了这么些临床症状，请注意，讲课的过程当中告诉了你是表证会出现这些症状，当我们面对病人的时候，那就是患者出现了这么些症状，它是什么原因引起的。返回去，返回去，所以一定要搞清楚这些症状，它是什么原因，所以这一部分内容重在理解，强在记忆。每一个症状我都会告诉大家它是为什么，所以知其然，知（其）所以然，最后才能够把一个正确的结果找到。

好了，为什么患者出现了发热，恶寒？我在基础理论当中，曾经这样讲到，我说这是我们人体的身体，对吧，现在怎么了，自然界本身就有邪气，那我们人体本身也有正气，这是正常状态下的。现在的问题是外界的邪气多了，邪气多了，它要侵犯我们人体，但是我们人体的正气亦不甘示弱，所以它（邪气）要来，我（正气）不让它来，怎么办？那就在这个地方（肌表）咱们展开一场战争把，是吧，外面的邪气既要侵犯，里面的正气不让来，发生在哪里——发生在人体的肌表，肌表又叫做营卫，也把它叫做腠理，既叫营卫，也把它叫做腠理。所以，当外邪侵犯人体的时候，引起的是营卫的不和，请注意，营卫不和了，再返回到《中医基础理论》，我们曾经讲到过“营气”、“卫气”，“元气”、“中气”，那“卫气”是干什么的——卫外御邪，温虚击风，这是我们在基础理论当中讲到的。

现在是邪气要侵犯，我们不让它来，腠理，腠理要么是闭合了，要么是开放了，那就要看是什么样的邪气来着。不管你的腠理是开的还是闭的，一定导致的是营卫不和，营卫不和强调的是卫，因为这个气叫卫气，它在干嘛呀——卫外御邪。所以邪气一侵犯，伤及到了人体的卫气，人气卫气不足了，卫气一旦不足，它的温虚功能就会失职，温虚功能一失职它就不能温虚了嘛，所以就怎么了——怕冷（恶寒），所以这是它怕冷的原因。

那么为什么，有些人会出现发热，如果说腠理闭了，腠理一旦闭合，里面的卫气想跑到肌表就跑不出去了，如果跑不出去，这个地方的卫气就会瘀滞住，瘀滞住就多了，多了阳气多了，就会热。所以有些人会发热，当然也会出现有些人不发热，一旦出现发热，那就是正气非常强，而腠理是闭合的。所以这是发热、恶寒或者是恶风的原因，原因是什么——营卫不和，温虚失职了引起的。

来再看，为什么会出现头啊，项啊等等地方的疼痛，我在《中医基础理论》当中讲过，《中医基础理论》只有两个原因，总体来讲两个原因，一个叫做不通了，一个叫做不容了。我们把它叫做不通则痛，不容则痛。现在看，外邪一旦侵犯人体，它就会导致我们肌体出现，经气——就是经络当中的气血——的运行不畅，所以我们把它叫做经气运行不畅，不畅了就怎么了——不畅了当然就叫做不通了，不通则痛，这是引起它的原因。那为什么会出现咳嗽、鼻塞、流涕、咽痒，都是哪的症状呐？咳嗽，是从这出来的，咽喉出来的；流涕，鼻子出来的；喷嚏，连口腔，带鼻腔，带咽喉；咽痒，还是咽喉部。都和谁有关系，都和肺有关系。所以咳嗽、鼻塞、流涕、咽喉部发痒它引起的是肺出问题了。所以在脏象学当中我们讲，肺气它主要的特性就是宣发和肃降。外邪侵犯人体，由表入里。看，通过口、鼻侵入人体，会直接影响人体的肺，所以它会导致肺本身的宣发失职，肺的宣发功能失职了，就会导致鼻子和咽喉部不利，出现了这么一系列症状。

再来看，为什么会出现咳嗽、气喘的问题？喘呢，呼吸频率会加快，老百姓把它叫做呼的气多，吸的气少了，就是出去的气比进来的气少了（这里应该是多了）才能叫做喘了呢。所以为什么吸进来的气少了，为什么呼出去的气多了？还是从宣发和肃降上来讲，宣发我们讲的是向上向外，肃降讲的是向内向下，所以现在是向内向下不足了，而向上向外还基本正常。所以还是谁的问题，还是肺的问题，肺的什么功能不正常了，肺的降的功能不正常了。但是大家一定要注意，在讲到宣发肃降的时候，我们是相对地来讲的，所以宣发失常一定有肃降失常，肃降失常一定有宣发失常，不可能单纯出现一个宣发，或者肃降的失常。所以，在这个地方，肃降失常了，宣发一定是失常的。只不过是在它（咳嗽、气喘）的发生过程当中，是以肃降的失常为主，所以我们把它叫做肺失去了它的宣降功能，所以出现了咳嗽、气喘，那么在宣降里边以谁为主啊——以降。

再来看，为什么出现了眼睛、面部的浮肿？眼睛肿了，脸上肿了，而这一种肿必须注意的是，这一种肿并不是说你出现了半年，三个月，一个月的问题，这个时候已经不是表证了。是刚出现的时候，就是这两天总是眼睛在肿、脸上在肿。当然要注意的一个问题，眼睛在肿，很多女性出现一个眼睛在肿的问题，昨天晚上小两口生气了，姑娘哭了，第二天早上起来说眼睛肿了，找医生去了，说医生啊，你给我看看你说我这是不是表证啊。那不叫表证，那就做生气，流泪流的。比如说你昨天晚上睡觉睡得太迟了，比如说你这两天你在熬夜，比如说你今天早上一下睡到了十二点，眼睛都可以肿了，但是这种眼睛肿了那你起来活动活动，运动运动，干干其他的活，它慢慢就好了。而我们现在讲到这种眼睛也好，面部的浮肿也好，它是一种病症行为，是一整天持续性的这种浮肿，它才叫做病理。多会儿出来的，就这几天，就这几天，时间不长我们把它叫做初期的眼睛、面部的浮肿。眼睛在哪里，在上边，上边为上焦，上焦和谁有关系，心和肺，对吗。怎么了，肿了。为什么肿了，水聚为肿。水停了，所以水停了这就牵扯到了我们讲到的水液代谢。所以《中医基础理论》当中我们在讲到水液代谢的过程当中跟它谁有关系啊，大家这个时候就应该想到一张图，我曾经在板的这个地方，用这么大的版面给大家画了一个图，这边一直向下，这向上，这向下，这向下，这向下，画了一个菱形的图。上边是肺，肺为水之上源；中间为脾，脾为水之中州；下边是肾，肾主水；这叫全身，还记不记得这个图啊。肾主水当中给大家讲到的，所以当你把这个图想到的时候，这个地方，肺为水之上源，它的宣发，它的肃降直接参与了人体水液的代谢。所以在这个地方，是初期的，又是个表证。表证从外犯里，首先犯的，从脏腑上来讲，它犯的是我们的肺。所以面、目的浮肿和谁有关系啦，和肺有关系了。肺怎么了，肺的宣降功能失常了，还是肺失去了它的宣降功能，那么你看两个都是宣降功能失职了，这个地方（咳嗽，气喘）讲的是不能纳气于下，而这个地方（面、目浮肿）讲的是不能对水液进行正常代谢，所以肺的宣降功能失职叫做肺的水液停了，聚了（水液停聚），出现了面、目浮肿。

好了同志们，表证的所有的症状，它是什么样的原因引起的，已经给大家交待清楚了。我想大家现在可能产生了一个问题，说老师啊，真难，我已经糊涂了，我彻底晕菜了。请注意这么几个问题啊，在学习中医辨证关系的过程当中，首先，晕菜很正常，你不晕菜你还不可能，如果说我听了这节课我根本就没有晕，除非你是神通，孙思邈当年学习的时候，当年也会晕菜的。（张）仲景先生也会晕，包括我，我晕菜晕的更多，这是一锅大烩菜，萝卜、白菜、豆腐、丸子、瘦肉，啥玩意都有，怎么了，糊了。这一锅已经炖糊了，但是什么时候就不糊了？从锅里舀到你的碗里，拿起筷子一块一块吃的时候，粉条还是粉条，肉片还是肉片，白菜还是白菜，混不了，因为它是烩菜，不是熬得包谷面粥。

学习的过程一定是什么啊，从很清楚，到了很糊涂，然后再到了很清楚，然后再到了很糊涂，然后再到了很清楚，一次一次地升华。

如果你说我整个学习的过程，我从阴阳开始学习，学到今天，我满脑子都是清楚的，回家去，别干这事，说明你不是学这个东西的料。为啥？因为你从来没晕过，这说明你从来不学习，从来不看书，从来不分析，从来不思考，你凭什么晕呐。所以到现在如果彻底晕菜了，我为你点赞，因为只有你现在晕菜，你下一节课，后边的内容，你才能真正地条理化，有条不紊了。所以这一节课本来不应该给大家讲这么多东西，就是首先要把你晕了。陕西一句话，首先把你领入糜子（高粱糜子，糜mei2子，陕西方言读mi2）地，然后让你在在糜子地里趟出一条路来，你后边才能越来越清楚。

这是表证的问题，最后，在强调两点，表证，我们学到了这么多的症状，同志们，你一个一个去分析，你看这些症状，你熟悉吗，把它直接放到临床上去，你看你熟悉不。发热呢，体温一量，三十八度五，三十八度七，身上有点怕冷，浑身有点疼，我还有点咳嗽，我还有点打喷嚏，上面这些东西，怎么了，哎，感冒了。那到底是什么感冒，是热了的感冒还是寒了的感冒，暂且不论，因为是热了的感冒，还是寒了的感冒，（手指八纲辨证的寒热）今儿不和你说了。我们首先搞清楚感冒了，那就是什么证，表证。因为感冒就是感受冒犯了外界的邪气，返回来讲那就是外界的邪气怎了啊，侵犯了肌表，克于肌表，所以导致了我们人体出现了这些症状。再比如说这个地方出现的咳嗽，气喘，我在一病一讲当中专门讲过一个疾病叫做“变异性咳嗽”（变异性咳嗽也称为咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去曾称为'过敏性支气管炎'或'过敏性咳嗽'或'隐匿性哮喘'。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。摘自百度词条）好多小孩，好多成年人，一到某一个季节就会咳嗽，不停地咳嗽，然后有时候还觉得有些气喘，变异性咳嗽，什么证，中医上把这叫做表证，当然它有着里的问题，有着里的问题，它一定是感受了一种表邪，表邪和里边的问题结合到一块，出现了（它，咳嗽，气喘），这是不是都可以找到对应点。为什么出现这种浮肿了，比如说临床上很常见到的，在肾小球肾炎发病的早期，啊，肾小球肾炎发病的早期，患者可能就会出现发热、恶寒，面、目浮肿，这是不是又会找到它。为什么我们强调的是初期，那么如果说是最后没有发热了，没有恶寒了，就是有个眼、面部的浮肿了，而且一浮肿已经浮肿一个月了，那已经不叫做表证了。那么从临床上讲，它的那个肾小球肾炎，它已经不是初发阶段，它可能已经发生一段时间了。所以所有的问题我们在临床都可以找到它的落脚点，都可以找到的。今天找不见不怕，同志，明天找不见不怕，后天找见就可以了嘛。

那为什么最后强调的是，那为什么我们要讲表和里，到底能够干什么。讲表证和里证，临床上有一个最大的用处，那就是在外感疾病的辨证当中必须用到。比如说我们经常谈到的感冒，如果一说到感冒的时候，你不知道人家是在表呢，不知道人家是在里呢，不知道人家是在表和里的中间呢，这个疾病一直搁那没法治，你就没法用药，所以表证和里证在外感疾病的辨证过程当中，相当重要。

所以这一节课，可能讲的内容有点多，需要大家边听边思考，边把《中医基础理论》的东西拿回来，这样跟它一块儿地去理解，才有可能听明白。八纲辨证，每辨都难，因为它是宏观的辨证，就和学《中医基础理论》一开始就学阴阳，一开始就学五行，大家肯定晕菜。是不是我们后边讲到脏相的时候，一步一步地就清楚起来了。所以辨证当中的八纲辨证，的确难，因为它站的很高，它是一种俯视，而到了后边我们讲到经、气、血，津液的辨证，脏腑辨证的时候，那我们是一种平视，那么一切问题都会好起来。