为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念,进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术,充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用,究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。 本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品,解放军960医院孙浩作者带来的《一例重复肾盂输尿管合并肾铸型结石的MPCNL治疗》。 引言 铸型结石因结石体积大、结石多发、多合并泌尿系感染等因素,导致PCNL手术难度增加、术后残石率高、并发症多;肾及输尿管重复畸形是泌尿外科中较为少见的一种先天畸形;重复肾盂输尿管合并肾铸型结石的治疗选择更是临床治疗难点,通过分享我院该例患者微通道经皮肾镜碎石治疗,希望能给大家带来新收获。 病例简介 XXX,女性,61岁, 主因“右侧腰腹部胀痛伴血尿1月”入院。1月前患者就诊于当地县医院,行增强CT CTU检查:右侧重复肾盂输尿管、右肾铸型结石、右肾多发囊肿,因结石体积较大,手术难度大,建议患者行保守治疗,待肾功能恶化时行右肾切除。 既往史:多囊肺病史。 查体:右肾区叩痛阳性。 图片1 术前尿常规:白细胞2 ,亚硝酸盐阴性 图片2 术前血常规:阴性 图片3 术前尿细菌培养:阴性 图片4 术前腹部平片:右肾铸型结石 图片5 术前肺部CT:多囊肺合并感染 图片6 院外增强CTU:右侧完全性重复肾盂输尿管 临床诊断 1、右肾铸型结石 2、泌尿系感染 3、右侧重复肾盂输尿管 4、双肾囊肿 5、双侧多囊肺并感染 临床决策分析 PCNL与传统的开放手术相比具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快、可进行多次手术等特点,已成为复杂肾结石的首选术式;针对该患者,我们选择手术方式: F18多通道微创经皮肾镜碎石治疗。 因术前患者肺部CT示多囊肺并感染,为避免术后肺部感染加重,我们选择麻醉方式为: 局部麻醉。 PCNL手术指征和禁忌症 手术指征: (1)直径大于2CM的鹿角形结石。 (2)直径小于2CM但由于肾脏解剖畸形或位于下盏不适合体外碎石或软镜治疗; 禁忌症: (1)不能控制的全身出血性疾病; (2)严重的心肺功能不全,无法耐受手术; (3)未控制的泌尿系感染; (4)未控制的糖尿病和高血压者,及结核活动期患者。 重要术前准备及主要并发症预防: 1、术前完善尿常规、尿培养,术前有效控制感染或预防应用抗生素;预防尿源性脓毒血症的发生。 2、术前低剂量CT平扫定位:模拟术中俯卧位,腹部加软垫,预设并标记大致穿刺点,合理选择穿刺目标盏,避免周围脏器损伤,减少出血的发生。 治疗过程 于2019-05-10行第一次经皮肾镜钬激光联合气压弹道 碎石治疗;术中建F18通道1条。 图片7 第1次术后复查腹部平片 于2019-05-16第二次行经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗;术中再次建立2条F18通道。 图片8 第2次术后复查腹部平片 于2019-05-22行第三次经皮肾镜,术中行逆行肾盂造影明确:结石全部位于右肾下部肾盂、肾盏内。 图片9 第3次术中逆行造影腹部平片 于2019-05-22行第三次经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗;术中未穿刺建道。 图片10 第3次术后复查腹部平片 第一次术后第1天出现发热,体温最高38.5°C。 图片11 第1次术后血常规 第二次术后第1天出现发热、寒战,体温最高39°C。 术后情况及预后 图片12 术后血常规白细胞变化趋势图。 图片13 术后血常规C反应蛋白变化趋势图。 患者术后出现发热,与结石合并感染有关,治疗上积极给予抗感染输液治疗,效果好。 患者术后曾出现喘憋,咳嗽、咳痰加重,与多囊肺合并感染导致肺功能下降有关,给予祛痰、雾化、甲泼尼龙输液治疗,效果好,症状缓解。 经验体会 1、重复肾输尿管是否需要治疗? 重复肾和输尿管畸形多发生于上肾部及其输尿管,单侧多见,常伴输尿管异位开口,发生率70%-80%。异位输尿管开口因狭窄可导致相应上肾部积水、感染、肾实质萎缩;治疗选择主要依据重复肾输尿管病变情况及并发症而采取不同办法:(1)无症状,定期观察;(2)输尿管异位开口,行输尿管膀胱再植,当伴有重复肾积水和反复感染、血尿,行重复肾输尿管切除。 该患者术前输尿管导管置入可见无输尿管异位开口,均位于右侧输尿管嵴,无并发症,无需治疗。 2、复杂肾铸型结石如何抉择治疗方式、穿刺通道、手术次数,避免重要并发症发生? 指南推荐PCNL是大部分鹿角形结石首选治疗方法。 对于鹿角形结石等复杂性肾结石,我院较多采用:局麻下F18多通道微创经皮肾镜碎石治疗。 微通道通常指16-20F直径的经皮肾通道,以输尿管镜代替肾镜,可灵活进入各组肾盏,提高结石清除率;并且微通道能减少对肾实质损伤,减少大出血风险;尤其鹿角形结石需建立多个通道,具有一定优势。 通道增加,出血等并发症风险增加,一期手术指南建议不超过3个通道,多期碎石单次手术时间不宜超过2小时,多期手术间隔时间一般5-7天;我院通过术前低剂量CT平扫定位、增强CTU或IVU、术中结合B超,选择最佳取石通道,以最少通道取出最大结石。 作者介绍 孙浩 孙浩 解放军960医院 山东赛区 住院医师,硕士研究生,就职于解放军960医院淄博院区。对于泌尿外科常见病、多发病有较强的诊断和处理能力。 导师介绍 蒋立城 蒋立城 解放军960医院淄博院区泌尿外科主任,学科带头人,主任医师,医学博士。潍坊医学院硕士研究生导师,中华医学会全国县级医院人才培养计划特聘导师,中国泌尿系结石联盟全国委员。从事泌尿外科工作20余年,在泌尿系结石及泌尿系肿瘤的微创治疗方面具有较高造诣,主研国家自然科学基金课题1项,发表中华级论文20余篇,SCI论文3篇。 导师推荐 完全重复肾输尿管合并肾铸型结石是泌尿外科较为罕见、复杂的病例。如何准确对结石定位及明确其存在肾盏位置,选择合理穿刺肾盏,尽可能最少通道取出最多结石是本病的难点之一。 作者所在科室团队在复杂肾结石的治疗有丰富经验,本院开展经皮肾镜13年余。该例患者采取局麻B超引导下三通道钬激光联合气压弹道碎石,并通过术中逆行造影明确有无上肾部结石可能,将绝大部分结石清除,无明显并发症,给患者解除了疾病痛苦,又为患者节省了医疗费用,得到了病人高度认可和满意。 通过该病例,我们认为:1、对于复杂肾结石病例,应全面完善检查,认真考虑、综合分析,尽可能采用快捷准确、创伤小、费用低的方案。2、局麻下多通道碎石取石临床确切可行,能有效节省医疗费用。3、术中C型臂有助于避免失误和解决问题,不可轻易放弃。 本病例采集资料较为全面,分析、治疗过程合理,达到大赛作品要求,故推荐为参赛病例。 |
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