看痛风,到同普!武汉同普痛风医院是痛风科研临床基地。武汉同普痛风医院始终与国际接轨,以优秀医疗资源为依托,以传统中医味基础,以先进的科技设备为辅导,不断加大科研投入力度,使临床科研工作取得了长足的进步,成为全国痛风医疗行业的一支主力军! 关于痛风诊断国内尚无统一标准,一般多采用美国风湿病协会标准,美国Holmes标准以及日本修订标准,兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977): 1、滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。 2、痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查,证实含有尿酸钠结晶。 3、具备下列临床,实验室和X线征象等12项中6项者。 (1)1次以上的急性关节炎发作。 (2)炎症表现在1d内达到高峰。 (3)单关节炎发作。 (4)患病关节皮肤呈暗红色。 (5)第一跖关节疼痛或肿胀。 (6)单侧发作累及第一跖趾关节。 (7)单侧发作累及跗骨关节。 (8)有可疑的痛风石。 (9)高尿酸血症。 (10)X线显示关节非对称性肿胀。 (11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀。 (12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 急性关节炎期确诊有困难时,可试用秋水仙碱做诊断性治疗,如为痛风,服秋水仙碱后症状迅速缓解,具诊断意义。 总之,急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。 痛风的鉴别诊断 (一)急性期的鉴别诊断 1、急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史,病变主要侵犯心脏和关节,下述特点可资鉴别: ①青少年多见。 ②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类,扁桃体炎病史。 ③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节,并且具有游走性对称性。 ④常伴有心肌炎,环形红斑和皮下结节等表现。 ⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U,抗链球菌激酶>80U,抗透明质酸酶>128U。 ⑥水杨酸制剂治疗有效。 ⑦血尿酸含量正常。 2、假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起,尤以A型急性性发作时,表现与痛风酷似,但有下述特点: ①老年人多见; ②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节。 ③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状,无骨质破坏改变。 ④血清尿酸含量往往正常。 ⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体。 ⑥秋水仙碱治疗效果较差。 3、化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致,鉴别要点为: ①可发现原发感染或化脓病灶; ②多发生岁重大关节如髋、膝关节,并伴有高热,寒颤等症状。 ③关节腔穿刺液为脓性渗出液,涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌。 ④滑液中无尿酸盐结晶。 ⑤抗前风药物治疗无效。 4、外伤性关节炎 ①有关节外伤史。 ②受累关节固定,无游走性。 ③滑液中无尿酸盐结晶。 ④血清尿酸不高。 5、淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似,但有下述特点: ①有冶游史或淋病表现; ②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性,无尿酸结晶。 ③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效,可资鉴别。 (二)慢性期的鉴别诊断 1、慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过,约10%病例在关节附近有皮下结节,易与不典型痛风混淆,但本病: ①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀,与单侧不对称的痛风关节炎截然不同。 ②X线摄片显示关节面粗糙,关节间隙变窄,有时部分关节面融合,骨质普遍疏松,但无骨皮质缺损性改变。 ③活动期类风湿因子阳性,关节液无尿酸盐结晶查见。 2、银屑病性关节炎 本病亦以男性多见,常非对称性地侵犯远端指趾关节,且血尿酸含量升高,故需与痛风鉴别,其要点为: ①多数病人关节病变发生于银屑病之后。 ②病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。 ③X线像可见严重的关节破坏,关节间隙增宽,指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状。 ④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。 3、结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致, ①常先累及小关节,逐渐波及大关节,且有多发性,游走性特征。 ②病人体内有活动性结核病灶。 ③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛,但从无关节强直畸形。 ④关节周围皮肤常有结节红斑。 ⑤X线摄片显示骨质疏松,无骨皮质缺损性改变; ⑥滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶。 ⑦结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效。 (三)误诊 痛风较易误诊,在欧美等国家,由于痛风比较多见,以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内,由于痛风比较少见,常易将痛风诊为非痛风疾病,作者认为,主要原因有二:一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。 1、痛风的漏诊 痛风性关节炎是被误诊的疾病,急性期以误诊风湿性关节炎为最多,发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外,外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。 对于痛风合并的尿酸性尿路结石,由于结石症可以为痛风的首发症状,故易误诊为单纯尿路结石,而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物,则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。 2、被误诊为痛风的疾病 另一方面在痛风多发地区,常将一些有关节表现的其它疾病,误诊为痛风,这些疾病包括:老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛,高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等,1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中,有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风,其中有风湿性关节炎,假性痛风,纤维织炎,银屑病性关节炎等。 3、值得吸取的经验 近十余年来,国内痛风的发病率确有增加趋势,为了防止漏诊,下述经验可供参考: 1、熟悉痛风的临床特征 痛风临床表现确有许多特点,熟悉这些特点,是防止漏诊的前提。 2、了解高尿酸血症的演变 痛风急性发作前或发作时,绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期,则血尿酸含量往往正常,故不应以血尿酸正常,轻率排除痛风诊断。 3、慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应 各种有机酸消炎药,肾上腺皮质激素、保泰松等药物,即可使痛风急性炎症缓解,也可使非痛风性关节炎症状缓解,故不应作为痛风的诊断依据,也不应作为诊断风湿性,类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据 。 4、对于尿路结石病人应排除潜在性痛风 多发性或复发性的尿路结石,可能为痛风的首发症状,注意复查血尿酸,必要时作24小时尿尿酸定量,以防痛风漏诊。 5、重视X线像的特征 痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变,具有较大的特征性,对于罹患数年的病人,阳性率较高,据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。 6、尽量进行尿酸盐特征性检查 关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高,国内病例报告作该项检查者较少,值得大力提倡。 |
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