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干货!急性脑梗死紧急处理策略

 三和行者 2019-10-04

脑梗死是脑血管病中最常见的种类型,约占全部急性脑血管病的70%。脑梗死的分型方法有很多,有依据临床表现的分型方法,有依据病因的分型方法,也有依据影像学表现的分型方法。当前国际广泛使用的 TOAST( trial of org10172 in acute stroke treatment)分型将脑梗死按病因的不同分为五型:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。(TOAST分型记忆方法:大小心不齐(大动脉、小动脉、心源性、不明原因其他原因))

1)超早期治疗:“时间就是大脑”,力争发病后尽早选用最佳治疗方案,挽救缺血半暗带。(2)个体化治疗:根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。(3)整体化治疗:采取针对性治疗同时,进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗,对卒中危险因素及时采取预防性干预。

急性期治疗:

(1)一般治疗:主要为对症治疗,包括维持生命体征和处理并发症。

1)血压:急性缺血性卒中高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。在发病24小时内,为改善缺血脑灌注、维持较高的血压是非常重要的,通常只当收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg时,才需要降低血压(特殊情况如高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭等除外)。急性缺血性卒中早期(24小时~7天)持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗,一般将血压控制在收缩压小于等于185mmHg,或舒张压小于等于110mmHg是安全的;病情较轻时甚至可以降160/90mmHg以下。但卒中早期24小时内不应超过原有水平血压的15%。首选容易静脉点滴和对脑血管影响小的药物(如拉贝洛尔),避免舌下含服短效钙离子拮抗剂(如硝苯地平)。如出持续性低血压,需首先补充血容量和增加心输出量,上述措施无效时可应用升压药。

2)吸氧和通气支持:轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧,对脑干卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者,需要气道支持和辅助通气。

3)血糖:脑卒中急性期高血糖常见,可以是原有糖尿病的表现或应急反应。应常规检查血糖,当超过10mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在7.7~10mmol/L。

4)脑水肿:多见于大面积脑梗死,脑水肿常于发病后3~5天达高峰。治疗目的是降低颅内压,维持足够脑灌注和预防脑疝的发生。可应用20%甘露醇每次125~250ml静点,6~8小时1次,对心肾功能不全者可改用呋塞米20~40mg静脉注射,6~8小时1次;可酌情同时应用甘油果糖每次250~500ml静点,1~2次/日;还可以是使用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。

5)感染:脑卒中患者急性期易发生呼吸道及泌尿系等感染,感染是导致病情加重的重要因素。预防感染很重要,一旦发生感染应及时根据细菌培养结果和药敏试验应用敏感抗生素。

6)上消化道出血:高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡,建议常规应用护胃药;对已发生消化道出血者,应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药物(鼻饲云南白药、凝血酶)。出血量多引起休克者,可考虑输注新鲜全血或红细胞成分输血。

7)发热:主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。对中枢性发热患者,应以物理降温为主,必要时给予人工亚冬眠。

8)深静脉血栓形成:高龄、严重瘫痪和心房颤动均能增加深静脉血栓形成的危险性,同时深静脉学顺增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早下床活动,下肢抬高。避免下肢静脉输液(尤其是瘫痪侧)。对有发生深静脉血栓高风险人患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗,首选低分子量肝素,剂量一般为4000IU左右,皮下注射1/日。

9)水电解质平衡紊乱:低钾血症、低钠血症和高钠血症。常规给患者进行水电解紊乱监测并及时加以纠正,纠正低钠和高钠血症均不宜过快,以防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。

10)心脏损伤:脑卒中合并的心脏损伤是心脑综合征的表现之一,主要包括:急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。

11)癫痫:一般不常规使用预防性抗癫痫治疗,如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中后2周如发生癫痫,应长期抗癫痫治疗预防复发。

(2)特殊治疗:包括超早期静脉溶栓治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。

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