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今年 3 月至 8 月，由北京医学奖励基金会、中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组与西安杨森制药有限公司联合举办的金标学院「餐后不适综合征罗马Ⅳ诊断标准教育培训及实践考核Ⅱ期」如火如荼地在全国范围展开。在消化领域业界大咖指导下，数百名消化科医生、内科医生、全科医生纷纷参与了罗马 IV 标准的学习和实践，今天我们一起聊聊金标学院中讲到的功能性消化不良诊疗的「那些事儿」。 那些年，我们理解有误的功能性消化不良 基于罗马Ⅲ标准，罗马Ⅳ将功能性消化不良（FD）描述为具有四项症状中的一项或多项（餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感)，无可以解释这些症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查），且诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月符合以上诊断标准 [1]。一项了解中国医师对上消化道症状理解情况的问卷分析显示，临床医生对消化道「餐后饱胀、早饱感、烧心、上腹烧灼、反流」单个症状理解较好，综合理解准确率稍显不足，其中对「上腹部」范围、膨胀及鼓胀的理解较差 [2]。这反映出看似简单的消化道症状里仍蕴含着许多我们尚未理解清楚的内涵。 王化虹教授 北京大学第一医院王化虹教授就易于混淆的「早饱」、「餐后饱胀」、「胀气」、「膨胀」四个症状进行展开。早饱指进食后很快感觉胃内饱胀不适，以至于不能完成正常餐量，而餐后饱胀则为餐后食物较长时间存留在胃内的不舒服感 [3]。胀气和膨胀则以主观感觉和客观征象为辨析要点，胀气者自觉腹部膨胀不适 [4]，而膨胀则明显表现腹围增加 [5]。 此外，在消化不良的临床问诊过程中，患者对于症状的理解往往重叠其他消化症状描述，需要引起临床医师重视和鉴别，如上腹胀气、嗳气、恶心、呕吐、不适等，这些症状往往提示考虑其他疾病或合并症。临床医师可以通过不同的询问方式更准确地抓住问题核心，了解完整病史，以便于做出准确的临床诊断并明确鉴别 [3]。  噢！原来你是这样的功能性消化不良 自 1988 年至今，罗马标准一直在延续、进展和更新，最新的罗马Ⅳ标准仍旧保留标准Ⅲ的主要症状，对重叠症状进行了微调，并强调常规检查的重要鉴别意义。其主要症状仍以餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼为核心，伴随症状包括上腹胀气、嗳气、恶心、呕吐和不适 [6]。 王巍峰教授 其重叠症状存在于 FD 不同亚型之间和 FD 与其他胃肠疾病之间。FD 又可具体分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）两者，前者与进餐相关，具体包括早饱和餐后饱胀；后者为非进餐相关，具体症状包括上腹痛及上腹烧灼感 [7]。二者之间往往存在症状重叠，罗马Ⅳ标准在标准Ⅲ的基础上明确了 EPS 的上腹痛及烧灼感的严重程度可影响日常活动，不再认为肛门排气排便后症状缓解是消化不良症状，同时强调常规检查未发现明确的疾病证据。 PDS 则明确了症状发作时间及严重程度等 [1]。FD 亦需与其他胃肠疾病进行鉴别，如胃食管反流病和肠易激综合征等。王巍峰教授特别介绍了功能性消化不良如果存在报警症状时，行相关辅助检查具有必要性，可以早期发现病变进行治疗，以预防疾病的进一步进展 [8]。 增强胃动力，看这里就对了 研究显示，以罗马Ⅱ为标准，15-75 岁健康体检者的功能性消化不良患病率在我国达 23.5%，平均每 5 人就有超过 1 人存在功能性消化不良 [9]，它是一种多症状的慢性疾病，且症状具有症状重叠性和时间波动性 [7]。患者往往受多种症状困扰，甚至影响其生活质量 [10]。因此，寻找有效治疗手段迅速缓解患者不适成为临床医师亟需解决的问题。 熊理守教授 熊理守教授在汇报中明确指出，与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂，而与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂 [11]。有相关研究也明确 2 周大剂量 PPI 治疗消化不良重叠反流，患者早饱、餐后饱胀和嗳气等症状并未缓解。研究表明，对于有反流症状的功能性消化不良患者，PPI 对缓解动力障碍样消化不良的症状是无明显效果的 [12]。我国指南及专家共识也推荐促动力药可以作为与进餐相关的消化不良（PDS）的首选用药方案，可以有效改善与进餐相关的上腹部症状，国内常用药物为多潘立酮和莫沙必利等 [11] [13]。其中，多潘立酮长期作为批准其他促动力药的参比药物，用于支持这些药物上市的临床试验是以多潘立酮为参比药物的非劣效性研究 [14]。 温故而知新，实战验真知 光说不练假把式，检验才能出真知。武汉协和医院消化内科刘劲松教授用临床实际病例作为测试题，培养建立临床医师对于功能性消化不良的诊断思路及问诊策略，巩固之前所学知识并辅助临床医师对 FD 全新认识的树立。 刘劲松教授 不仅如此，3 月至今，金标学院 2 期在侯晓华教授等十余名专家的支持指导下，在数百名消化科医生、内科医生、全科医生的热烈参与下，学术星火已发展为燎原之势，在全国迅速展开。 金标学院项目激励临床医生准确把握 PDS 和 EPS 分型，推动临床实践的进展。各个等级医院的消化专科医生、内科医生、全科医生通过使用线上教学实践工具，参与知识点学习、考察以及 FD 症状量表的收集和分析，进行了罗马 VI 标准的深入学习和问诊实践。目前，该项目线上部分已临近完成，正式进入数据分析阶段。 通过金标学院项目的深入推进，参与实践的医生在 FD 的临床问诊工作中，更加细致地把握患者对于消化道症状的描述（如上腹胀气、嗳气、恶心、呕吐等），通过将症状与罗马 IV 新标准相对照，对 PDS 及 EPS 的常见症状有了进一步的认识，明显提高了 FD 分型和鉴别诊断能力，进而推动了 FD 的认知及临床治疗。罗马 IV 金标准对 FD 临床实践的重大指导价值通过金标学院这一项目提到了淋漓尽致的体现。 罗马标准是现代神经胃肠病学及相关检测技术和治疗学科研成果的重大体现, 又是推动这些学科进一步深入发展的强大动力。掌握罗马标准的诊断要点，并积极寻找有效手段缓解患者的不适症状成为临床医师面临的工作问题。「餐后不适综合征罗马Ⅳ诊断标准教育培训及实践考核Ⅱ期」培训对于培养临床医师的诊疗思路大有裨益。 参考文献： [1] DouglasA.Drossman. 罗马 IV: 功能性胃肠病多维度临床资料剖析 [M]. 蓝宇 方秀才译. 科学出版社,2016：254-255. [2] 余晓云, 王晓林, 蔺蓉, 侯晓华. 中国医师对上消化道症状理解情况的问卷分析 [J]. 临床消化病杂志,2013(3). [3] DouglasA.Drossman. 罗马Ⅳ: 功能性胃肠病肠-脑互动异常 [M]. 方秀才 侯晓华译. 科学出版社,2016：559-560. [4] Greger, Lindberg.Bloating in dyspepsia.[J].Gut,2014,63(3):378-9. [5] Issa B , Wafaei N A , Whorwell P J . Abdominal Bloating and Distension: What Is the Role of the Microbiota[J]. Digestive Diseases & Sciences, 2012, 57(1):4-8. [6] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国消化不良的诊治指南（2007，大连）[J]. 中华全科医师杂志, 2008(9). [7] DouglasA.Drossman. 罗马Ⅳ: 功能性胃肠病肠-脑互动异常 [M]. 方秀才 侯晓华译. 科学出版社,2016. P557 P662 [8] Vinay, Chandrasekhara,Krishnavel V, Chathadi,Ruben D, Acosta,G Anton, Decker,Dayna S, Early,Mohamad A, Eloubeidi,John A, Evans,Ashley L, Faulx,Robert D, Fanelli,Deborah A, Fisher,Kimberly, Foley,Lisa, Fonkalsrud,Joo Ha, Hwang,Terry L, Jue,Mouen A, Khashab,Jenifer R, Lightdale,V Raman, Muthusamy,Shabana F, Pasha,John R, Saltzman,Ravi, Sharaf,Aasma, Shaukat,Amandeep K, Shergill,Amy, Wang,Brooks D, Cash,John M, DeWitt.The role of endoscopy in benign pancreatic disease.[J].Gastrointestinal endoscopy,2015,82(2):203-14. [9] 吴柏瑶, 张法灿, 梁列新. 功能性消化不良的流行病学 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2013,01:85-90. [10] Shetty AJ, et al. Quality of life in dyspepsia and its subgroups using EQ-5D (EuroQol) questionnaire. Saudi J Gastroenterol. 2017 Mar-Apr;23(2):112-116. [11] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国消化不良诊治指南 [J]. 中国实用乡村医生杂志, 2012, 19(20):9-11. [12] Chatchai K , Tanisa P , Sutep G . The Therapeutic and Diagnostic Value of 2-week High Dose Proton Pump Inhibitor Treatment in Overlapping Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease and Functional Dyspepsia Patients[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 2012, 18(2):174-180. [13] 陈旻湖. 中国功能性消化不良专家共识意见 (2015 年, 上海) 简介 [J]. 中华消化杂志, 2016, 36(4):217-229. [14] Du Y, et al. Efficacy and safety of cinitapride in the treatment of mild to moderate postprandial distress syndrome-predominant functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol. 2014;48(4):328-335 MED-GAS-CN-0133 Approved Date：8/26/2019 责任编辑：孔宇森 配图来源：现场摄制 |
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