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冯庚主任医师 北京急救中心急诊科 2019-09-23 1.6万 已读 近期文献报道，多数心源性猝死事件并非像其术语解释的那样突然发生，而是在之前的相当长一段时间内有预警症状存在，遗憾的是这些预警症状常被误解或忽略。研究显示84%的患者有可以识别的病情变化，也就是说多数患者在发生心搏骤停之前都存在某些可以察觉和识别的症状，如果我们能根据这些征兆对即将发生的情况进行预见，并采取各种措施加强对这些患者的监控和救治，就有可能避免心搏骤停的发生。 心搏骤停不会轻易发生，它的出现必须建立在一系列严重情况的基础之上，这个基础是临床医生必须考虑的。其主要思考范围有急性冠脉综合征和其他严重心脏病、心肌梗死陈旧期、左室肥厚、急性及慢性心力衰竭、各种原发和继发的恶性心律失常、严重缺氧和（或）电解质紊乱以及导致上述情况的原发疾病等。在心搏骤停发生前，不同的疾病可以有不同的表现，这些表现可能是疾病本身的表现，有的可以作为心搏骤停的预警性信号，临床分析时应以上述情况为中心出发，对患者的表现作出综合分析（见流程图），虽然很多表现缺乏特异性，但多因素综合思考时仍有一定的临床预警价值。反之如果患者缺乏心搏骤停的发病基础，那么即使出现相同的症状，其预警价值就很小。 一、一般症状 胸部或其他相关部位（如喉咙、颈部、背部、左肩及左上肢、上腹部等）疼痛或不适感：可能提示急性心肌供血障碍，尤其在心绞痛首次发作或加重性发作时有意义，其表现特征详见本刊08年第X期“急性冠脉综合征导致心搏骤停可能性的临床预测”。 呼吸困难：患者主观上的一种“空气不够用”的痛苦感觉，常常诉以胸闷、憋气及气短等表述，严重时患者可出现烦躁不安、呼吸急促、张口呼吸、耸肩呼吸及端坐呼吸等。 头晕、乏力：虽然此类症状提示心搏骤停的特异性很差，但在特定的时间和综合条件下仍然有一定的预测价值，它们源于由于循环状态不良导致的脑供血不足，可能是患者血流动力学障碍的早期表现。 心悸：一种特殊的胸部、喉咙及颈部等处的不适感，患者常感到胸部受到撞击、心跳突然加速或停顿等，常伴随脉搏加快、减慢或不规则。如突然发生在器质性心脏病等高危患者就可能提示某些严重心律失常的出现。 二、血流动力学障碍的表现 晕厥：晕厥是临床上比较常见的症状，其临床表现可分为两种，即先兆晕厥和晕厥发作。前者患者感到头晕、眼花、黑蒙，有时有面色苍白、出汗、乏力、下肢发抖等，但并未发生意识丧失；后者在前者的基础上发生了短暂而完全的意识丧失，患者发病后当即丧失其原有姿势，常常就地摔倒，但意识丧失的持续时间很短，多数情况下患者在数秒钟内就会自然清醒。 晕厥可由多种原因造成，目前临床上尚缺乏公认的、统一的晕厥分类方法，本文将其分4类：由自主神经状态改变导致的血管张力和心搏速率变化而造成的晕厥称为自主神经介导性晕厥，也称为反射性晕厥，这类晕厥占全部晕厥的80%以上；脑部和颈部血管病变造成脑供血障碍而产生的晕厥称为脑源性晕厥；血液成分改变导致脑部供氧和能量不足以及血液中的有害成分过多造成的晕厥称为血液性晕厥；由心脏本身原因导致心输出量突然下降而引起的晕厥称为心源性晕厥。心源性晕厥的出现提示患者发生了较重的血流动力学障碍。如果实施晕厥的危险分层，心源性晕厥排位第一，这是由于心源性晕厥不会凭空发生，它必定继发于某些严重的心脏病，这些心脏病患者发生心搏骤停的可能性很大。文献报道心源性晕厥是进展性心力衰竭发生心源性猝死的一个重要危险因素，但这个因素常常被忽略。研究结果表明有30%的纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级的扩张型心肌病（DCM）患者经常发生晕厥。因此临床上处理晕厥患者时首当其冲的，就是对晕厥性质进行判断，最重要的是甄别患者是否为心源性晕厥。 低血压：患者血压低于平素，严重时可出现休克。 其他表现：患者有面色苍白、口唇及肢端发绀、出汗、意识障碍等，此外还可有呼吸性质及频率改变、心率加快或减慢、脉搏异常及肢端皮肤温度降低，此外还有血氧饱和度下降，常低于90%等。 三、心律失常 每个人的一生中都会出现某些心律失常，但对心搏骤停有预测价值的心律失常大致可分为快速和缓慢两类，前者主要指室性心动过速，后者包括各种严重的停搏和传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型、高度、Ⅲ度和室内传导阻滞等）。在预警性心律失常中快速心律失常占大多数，Olshausen等总结了几组根据动态心电图报告证实的心脏性猝死患者，结论是伴随心脏性猝死最常见的心律失常是室速，占82%。根据2006年美国心脏病学院、心脏协会和欧洲心脏病协会（ACC/AHA/ESC）联合颁布的室性心律失常诊疗和心脏性猝死预防指南对预警性室性心律失常的类型进行的心电图分类，可将其分为：非持续性室速（连续3个或3个以上的室性异位搏动，持续时间不超过30秒钟）；持续性室速（室性异位搏动持续时间>30秒），上述两种室速又进一步分为单形性室速（异位QRS形态一致）和多形性室速（异位QRS形态多变,R～R间期在180~600ms之间）。其他类型的室性心律失常还有束支折返型室速（异位冲动在希氏束和普氏纤维系统内折返形成的心动过速，多呈左束支阻滞形态，通常见于心肌病患者）；双向性室速（异位搏动的QRS额面电轴交替变化,多见于洋地黄中毒时）；尖端扭转型室速（异位搏动的QRS主波以基线为轴的上下方向逐渐转换，多发生于QT间期延长的患者）；此外还有心室扑动和心室颤动。 心律失常的预警性因其性质原发疾病而异，临床上对下述心律失常应高度警惕：①突发胸痛或（和）胸闷患者伴随的急性心律失常；②进行性加重的心律失常，包括心率逐渐加快的快速心律失常和逐渐减慢的缓慢心律失常；③急性冠脉综合征患者突然发生的室性心律失常；④预激综合征合并的快速房扑和房颤，R～R间期≤270ms或最短R～R间距≤180ms；⑤高龄患者的突发性心律失常；⑥在严重的血流动力学障碍的基础上发生的心律失常；⑦伴有血流动力学障碍的心律失常；⑧多型性室速和频率大于230次/min的单型性室速；⑨剧烈运动诱发的室性心律失常；⑩在电解质紊乱的基础上发生的心律失常等。 对心搏骤停预警表现的临床分析思路 |
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