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 徐欣主任医师 无锡市第二人民医院 心血管内科 概述 心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血，临床表现为扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及时抢救可引起死亡。一般认为，心脏停搏5～10秒可出现眩晕或晕厥，超过15秒可出现晕厥和抽搐，超过20秒可出现昏迷；若心搏停止超过5分钟常可造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。因此，心脏骤停是临床上最危重的急症，必须争分夺秒积极抢救。 病因 1.冠状动脉疾病 （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病是心脏性猝死中最常见的病因。 （2）冠状动脉痉挛 是由于冠状动脉痉挛所致，而缺少显著的、明确的冠状动脉病变，目前已较肯定，严重的冠状动脉痉挛足以使ST段抬高，且可以是无症状性的，也可以伴有严重的心律失常，自发性ST段抬高与严重心律失常在变异型心绞痛患者同时出现，常提示预后不良。 （3）其他 如冠状动脉起源异常。 2.非冠状动脉性疾病 （1）原发性心肌病 肥厚性心肌病常发生猝死，其中半数以上发生于20岁以前，但亦可发生于任何年龄。室间隔肥厚≥25mm者猝死的危险性增加。 （2）瓣膜病 风湿性心脏病有主动脉瓣狭窄的患者少部分可致猝死，此可能与冠状动脉供血不足致室颤，心脏传导阻滞等有关。 （3）先天性心脏病 发绀型先天性心脏病中以法洛四联症，尤其是术前有严重肺动脉瓣狭窄者猝死多见，其次为艾生曼格综合征。近年来对致心律失常性右室发育不全在发生猝死上引起重视。致心律失常性右室发育不全常表现为“健康”成人，在活动时有不适或心悸，活动常可引起室性心动过速。一半的患者原先体检可正常，部分患者右室多极度扩大，胸壁呈现不对称。年轻人在运动后发生室性心动过速，包括多形性室性心动过速、多发性室性心动过速和原发性室颤，临床表现晕厥或心搏骤停以致猝死。 （4）其他 心肌炎多发生于儿童及青少年，急性弥漫性心肌炎引起猝死的危险性很大。心肌炎为猝死的第2位病因，多系统性结节病不少见，少数病例可有心脏受累，是猝死的一种原因，心脏性结节病时可有心脏肥大，病变广泛时可发生各种传导阻滞，频发室早，室速及折返性复杂性心律失常等，少数可引发猝死，其他如心脏肿瘤等（黏液瘤）亦可发生猝死。 3.电生理异常 先天性或获得性长QT间期综合征；预激综合征；传导系统病变。 临床表现 心脏性猝死的发生具有上午发生率增高的节律变化。上午发生率增高可能与患者此时体力和精神活动增加有关，心肌缺血、心室纤颤及血栓形成等是上午易发生心脏性猝死的可能原因。猝死发生前患者可无任何症状，甚至可无明确器质性心脏病史。约半数以上的猝死患者在2周内常有胸痛、心悸、恐惧、渐重的疲乏无力等先兆症状。心脏丧失有效收缩4～15秒，即出现临床体征。主要有：突然意识不清或抽搐，呼吸迅速变浅、变慢或停止，大动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大，皮肤出现发绀，神经反射消失，有些患者在睡眠中安静死去。 检查 可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒，血pH值下降；血糖，淀粉酶增高等表现。 必须指出，确立心脏骤停的诊断主要靠临床表现，实验室和器械检查是次要的。 1.心电图 心脏骤停时做的心电图常有3种类型： （1）心室颤动 最常见，占绝大多数；表现为QRS波消失，代之以规则或不规则的心室扑动或颤动波； （2）心室停顿 占极少数，因心室电活动停止，心电图呈一直线或尚有心房波； （3）电-机械分离 占少部分，表现为缓慢，宽大，低幅的QRS波，但不产生有效的心室机械性收缩，一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。 2.脑电图 脑电波低平。 诊断 心电图检查可发现PQRS波消失而出现粗细不等的室颤波形，或心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩，心室停搏心电图呈直线或仅有房波。 1.临床表现特点 ①突然意识丧失或抽搐；②大动脉搏动（股动脉、颈动脉）消失；③听不到心音，测不到血压；④急性苍白或发绀，继之呼吸停止，瞳孔散大、固定，肛门括约肌松弛。其中，以①和②项最为重要。 2.实验室和器械检查 心电图出现心室颤动、心室停搏或室性自搏心律等；脑电图的表现为脑电波低平。 事实上只要患者有急性意识丧失和大动脉搏动消失两项，就足以确立心脏骤停的诊断，不必依靠心电图和其他检查，以免延误抢救时机。 鉴别诊断 心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸仍正常。在心脏骤停的过程中，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀，但在灯光下易忽略。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。心脏骤停因可引起突然意识丧失应与许多疾病，如昏厥、癫痫、脑血管疾病、大出血、肺栓塞等进行鉴别。 并发症 由于心脏呼吸骤停所导致的缺氧，二氧化碳潴留及酸中毒，电解质紊乱尚未纠正，机体各重要脏器细胞损伤后其功能尚未恢复，经常会在自主循环恢复后出现心血管功能和血流动力学等方面的紊乱，常出现休克，心律失常，脑水肿，肾功能不全及继发感染等并发症。 治疗 1.心肺脑复苏 心肺脑复苏（CPR）是针对心脏骤停而采取的尽快建立有效循环，提高心输出量的一系列措施。心脏停搏时间越长，全身组织（特别是脑组织）经受缺氧的损害越严重，维持生命的可能性就越小。因此，心脏骤停抢救成功的关键是开始抢救时间的早晚。 整个复苏抢救过程大致可以分为3个阶段：一是基本的生命支持；二是进一步的支持生命活动，争取恢复心跳；三是复苏后处理。无论何种原因引起的心脏骤停，其处理原则大致相同，首要任务是尽快建立有效循环，保持呼吸道通畅，提高心输出量，给予有效的生命支持。在现场一般可先按照Gordon等提出的A、B、C、D方案进行抢救。即呼吸道（airway，A）保持通畅，进行人工呼吸（breathing，B），人工循环（circulation，C），在建立有效循环和人工呼吸的基础上，再转院或确定进一步治疗（definite treatment，D），处理心脏复跳后的各种后遗症及原发病。心脏骤停的复苏处理大致可分为3期： （1）第1期 给予基本的生命支持：①胸外心脏按压法：是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心脏复苏关键措施之一；②心前区捶击（拳击）：目前认为心前区捶击不宜常规列为心脏复苏的第一项措施。③人工呼吸：现场抢救最简便的方法是口对口吹气或口对鼻吹气，在施行前首先要保持呼吸道通畅，患者仰卧，双肩垫高，解松衣领及裤带，挖出口中污物、义齿及呕吐物。然后术者用一手托起患者下颌使其头部后仰，另一手捏紧患者鼻孔，深吸一口气，紧贴患者口部用力吹入，使患者胸廓扩张；吹毕立即松开鼻孔，让患者胸廓及肺部自行回缩而将气排出，如此反复进行，口对口或口对鼻吹气的主要缺点是可能引起胃扩张，避免的方法是在吹气时用手在患者上腹部中度加压，或预先插入食管阻塞器，以免将气吹入胃内。一旦有关人员到达现场，应即作气管插管加压给氧，必要时施行气管切开术；④胸内心脏按压：近年来胸内心脏按压术又重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。 （2）第2期 进一步的支持生命活动，恢复自动心跳。在基本生命支持基础上，还必须进行决定性诊治，概括起来可称为3D，即明确诊断（diagnosis）、除颤（defibrillation）和药物（drug）治疗。 （3）第3期 复苏后的处理。由于心脏骤停可引起脑、心、肾等重要脏器的严重损伤，因此，治疗原发病，维持有效循环和呼吸功能，防止再度发生心脏骤停，纠正酸中毒及电解质紊乱，防治脑水肿和急性肾功能衰竭以及防止继发感染和加强护理是处理的重点。 此外，在心肺复苏过程中加强护理，预防压疮，注意营养、水电解质及热量平衡，以及对症和支持疗法，均十分重要。 2.心脏骤停高危患者 包括心脏骤停复苏的患者，预防发生心脏骤停，可进行以下预防措施： （1）药物治疗 长期使用抗心律失常药物的患者猝死发生率未见显著降低，主要原因在于不正确地选用药物和抗心律失常药物的致心律失常作用。目前多数学者认为器质性心脏病患者伴4级以上室性期前收缩时应积极治疗，最好根据电生理药物试验结果合理选用药物。①β受体阻滞药：为第Ⅱ类药物，长期应用该药可减少心绞痛发作，增强患者体力，降低抬高的ST段，减少心肌梗死早期的心律失常并缩小梗死范围，减少猝死。此外，可降低高血压和扩张型心肌病的猝死发生率。但有心力衰竭和低血压患者禁忌长期使用。②利多卡因：为ⅠB类药，对急性心肌梗死早期防治猝死有意义。③普罗帕酮（心律平）：为ⅠC类药物，对室性心律失常有较好疗效。④胺碘酮：为第Ⅲ类药物。若用一般的抗心律失常药不能抑制患者的心律失常，应考虑胺碘酮治疗。此药亦有强的致心律失常作用，故应谨慎用药。 （2）非药物治疗 药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命属猝死高危者宜选用非药物治疗。①手术治疗：精确标测室速起源点，进行室速灶或室壁瘤的切除，或室速灶心内膜全部或部分环切等手术治疗。先天性多形性室速伴长QT间期综合征，药物治疗晕厥不能控制时可进行高位左胸交感神经节（胸1～5）切除，术后可明显降低死亡率。②消融治疗：对顽固性室速可用直流电、射频及化学等方法。③植入埋藏式自动心脏除颤器：原理是当发生室性心动过速或室颤时，植入的自动心脏除颤器的电极可根据感知的心电，发生25J的电能进行电复律。应用该项自动心脏除颤器后，心脏猝死率有所下降，目前的安置技术也由原先的开胸手术改为经静脉置放电极，无关电极置入心前皮下。持续性室速发作先用猝发脉冲或连续递减性刺激使其终止，如无效则发作低能量复律。室颤时则发放高能除颤脉冲，除颤后如出现心脏停搏或缓慢自搏心律，则发放脉冲维持正常心率，故此为理想的纠律器，但目前该项仪器尚在使用早期。 3.终止复苏的指征 对于原无心脏病的心脏骤停（如溺水、电击、创伤等）的患者，应千方百计尽力抢救，其复苏成功率相对较高。相反，原有严重心脏病或疾病晚期的患者，其复苏成功率较低，也应实事求是。一般认为，若已出现脑死亡，如完全而持续意识丧失，瞳孔散大、固定，对光和角膜反射消失达20min以上，脑电图电活动消失；或心搏停止30分钟以上，或经积极心肺复苏处理半小时仍不能复跳者，可考虑终止复苏。 |
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