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医案丨四磨饮子治疗PCI术后嗳气

  平凡的人 2019-10-05

诊治医师:尹周安

医案整理:黄雅茹

责任编辑:张凌瑶

首 诊

2019-07-14

基本信息

X先生 男 67岁

主诉

PCI(心脏支架植入)术后体质调理。

现病史:患者两月前行PCI术,术后因情志不遂,郁怒后全身乏力,心悸心慌,再次入院,经抢救后乏力、心悸心慌已不明显,但仍胸口闷痛、嗳气。

现在症:目前嗳气频作,胸口闷痛为主,偶有胀闷,活动后自觉全身舒适,无明显口干口苦,晨起喉中有痰,大便偏干。形体结实。

舌淡红,苔根部黄腻,舌下偏红、迂曲不甚,脉弦。

处方

复 诊

2019-07-21

服上方后嗳气、胸闷较前明显好转,大便通畅,无明显腹胀。喉中痰涎。

舌偏红,根部苔黄腻,脉弦。

主诉

按语

Q:《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“阳微阴弦,即胸痹而痛”,方用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,该患者为何选用四磨饮子?

其一、言其病位:患者因“郁怒”致病,胸口胀闷,嗳气频作,胸痛以胀为主,并非刺痛,且舌下迂曲不重,种种症状表明其病在气分为主,波及血分,由于肝主疏泄气机,调畅情志,故病位在肝

其二、言其病性:《金匮要略》中对胸痹的病机概括为“阳微阴弦”,即上焦阳虚,阴邪上乘,寒痰痹阻胸阳而“喘息咳唾,胸背痛,短气”。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤类方剂治疗阳虚寒凝气滞之胸痹;而该患者首诊无明显乏力,形体结实,实证为主;病证以“肝郁气滞”为急,不符合“寒痰痹阻胸阳”的病机,故未用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤类,而是选用四磨饮子。

其三、用法选方:患者病属肝郁气滞,肝气犯肺则咳,犯胃则呕逆嗳气,四磨饮子主之。方中乌药疏肝理气,沉香芳香沉降、入肝经,槟榔辛温降泄,破气下积,佐以人参使得行气破气而不伤正。加入百合,为百合乌药汤之意,出自陈修园的《医学三字经》:“百合汤,治心口痛,服诸热药不效者。亦属气痛。”肝为刚脏,体阴而用阳,故选用大剂量百合养阴,防止辛燥太过。气滞则血瘀,患者原有心肌梗塞病史,加入苏木下气行血祛瘀,配合人参即二味参苏饮,兼顾血分。

仲景言:“观其脉症,知犯何逆,随证治之”,尹老师也常常这样教导我们。不能因患者“胸痹”病史,先入为主,而应注重当前症状辨证论治,分清虚实,病证症同治。

二诊嗳气、胸闷较前明显好转,方证契合,效如桴鼓。证见喉中痰涎,舌下偏红,苔根部黄腻,证属“肝郁气滞夹痰热”;“肝郁气滞”继续予“四磨饮子”;“痰热互结在胸”,《伤寒论》云:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。予小陷胸汤,加入生麦芽舒达肝气,师张锡纯之法。加入枳实法吴鞠通,增强行气之功。心脏病基础患者易大便偏干,应尤其注意调畅气机,保持大便通畅,去除危险因素。

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