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一、注重辩证 张老强调在临证时要注意辨别寒热、虚实、新久等。比如痛处若是热痹，又可分为两种：一是发病即为感受风湿热邪，初起关节肌肉疼痛之处即有热感，且局部热度较甚；二是发病本属风寒湿痹，初起关节肌肉并不发热，随病程进展，逐步出现局部发热，且热度较轻。前者当用白虎加桂枝汤，视病情加用忍冬藤、防己、秦艽等药物；后者则属风寒湿痹留滞于四肢关节，日久郁而化热，但风寒湿邪仍然未尽，即风寒化热，当用桂芍知母汤。 二、辨证选药 例如若寒偏胜，痛重者选用三两三方，三两三方由当归一两、川芎一两、忍冬藤一两、炒穿山甲三钱、三七三分组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三；痛不重则选用黄芪桂枝五物汤；关节肿大变形者，其原因不外“痰、湿、瘀”三端，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量茯苓、白术、薏苡仁、泽泻；病程日久痰瘀交阻者，选用胆南星、白芥子、三棱、莪术等；挛急不舒者，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍，祛湿养血柔筋；晨僵明显者，多与微循环障碍、水液潴留有关，多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、泽兰等；活动受限者，加用穿山甲、白僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、地龙、水蛭等。本病早期以邪实为主，治疗上以祛邪为主，后期病变以虚证为主，尤以肾虚多见。中医认为，久必及肾，又因肾主骨，生髓，所以在治疗中加用补肾壮骨药，如补骨脂、骨碎补、牛膝、肉苁蓉、鹿角胶、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，则疗效更加明显。 三、病机同中又有异，类方变化有玄机 张老认为，许多内科杂病存在其基本病机，如痹病基本病机为风、寒、湿三邪合而致痹，基本病机是疾病的共性，在基本病机下常存在多种促成因素气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、瘀血阻滞等都可引起关节疼痛等痹病症状。因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方，其中基础方针对疾病的共性，加减药物针对疾病的个性。如以疼痛三两三为基础方活血通脉止痛，如肝气郁滞配伍柴胡、白芍、枳壳、甘草，组成行气活血三两三类方。 四、活用药对 张老认为，药对不是简单的一加一关系，它或使药效增强，或使毒性减低、或两者兼而有之，例如麻黄+附子，张老多用于寒湿痹痛，若合并水肿、寒咳者更佳；蜈蚣+全蝎，张老多用于RA患者病程较久且疼痛程度较重者。 五、兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所 张老认为，许多疾病发病部位特别广泛，可发生于某一脏腑，也可发生于不同经络，或发生于里，或发生于表，欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得良效，所以在辨清病位的前提下，加入引经药，使药物直达病所，可事半功倍。以下是张老临床4类常用的引经药： 1. 脏腑引经药 肝：柴胡、郁金；胆：青皮；心：石菖蒲、灯心草；小肠：黄柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大肠：白芷；肾：蒺藜、鬼箭羽；膀胱：滑石；心包：钩藤。 2. 经络引经药 太阳经：羌活；阳明经：白芷、葛根；少阳经：柴胡；太阴经：苍术；少阴经：独活；厥阴经：吴茱萸、蒿本；督脉：鹿角胶；任脉：龟板、王不留行；冲脉：木香；带脉：川续断。 3. 三焦引经药 上焦：连翘、白芷、地骨皮；中焦：苍术、栀子；下焦：牛膝、滑石。 4. 局部引经药 头：川芎；目：菊花；鼻：苍耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命门：补骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宫：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蒌皮；胸后：薤白头；下肢外侧：细辛、川木通；下肢内侧：怀牛膝、川芎。 并且，引经不限单味药，以方引使也可增效。 六、巧用毒麻之品 张老治疗中常应用一些毒药治疗，如附子、川乌、草乌、细辛、半夏等，这些药物具有较强的散寒止痛、散结消肿、祛风通络之功，多用于治疗风寒湿邪互结，痰浊瘀血内生，日久难复而成的顽疾，但使用中一定要注意炮制方法和煎服时间等，以免产生毒副作用。 七、顺其性即为补，补其正即为顺 在大队的补药中，加上一两味归经上符合正常气机运动顺气之品，称为“顺其性即为补”；在大队行气药中，加入一两味补正之品，不仅防止理气药辛香损正之弊，又可加强行气药的作用，称为“补其正即为顺”。这一配伍思路是张老长期钻研脏腑气机运动、药物升降出入理论中悟出的，并在归脾汤、四磨汤等方剂的临床应用中得到启发。以归脾汤为例，本方为健脾养心、益气补血剂，但方中却伍用理气之木香，其用意即为顺其性即为补，可使本方补而不腻，辩证用于RA患者四肢不荣、麻木、疼痛等患者，疗效显著；以四磨汤为例，本方为行气宽胸剂，方中以乌药行气疏肝以解郁，以沉香顺气降逆以平喘，以槟榔行气化滞以除满，三药皆为行气理气之品，有耗损正气之弊，故伍以人参益气扶正，使郁结之气散而正气不伤，此即补其正即为顺，用于RA患者因气滞致病，兼有胸协胀满、全身游走性关节疼痛患者，辩证使用，疗效显著。 |
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