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2005年末的某一天，还是本科生的屈指被人提供了一个“勤工俭学”的机会，是去北京白石桥附近的一个社区医院康复科病房给病人做治疗，不过当时屈指还仅仅只是一个医学生，所以未免心中忐忑，不过介绍我过去的师兄说：“你别害怕，有人培训，你照着人家的要求做就可以了”。当天到了地方，带我去的师兄说培训按摩手法的老师还在看诊让我等一会儿，在短暂的等待之后我被带到一间病房，进屋发现在窗户前的病床上盘腿坐着一个矮个子的人，这个人坐在窗户前面所以看起来好像在发光…… “按”与“摩”是最古老的中医外治手法，不仅仅是推拿从业医师、各种养生保健行业的从业人员乃至我们身边的中医爱好者都经常“按摩”或“被按摩”。在日常生活中肢体疼痛后人会本能的“揉揉”，但什么是“按摩”呢？ 这可能还真是个问题： 按——《说文》：按，下也，谓手抑物使下 摩——《说文》：摩，研也 这两个字的意思很明确，“按”就是向下用力按压的意思，迁移至推拿手法当中就是用肢体的某一部位（手指、手掌或肘部等）垂直于体表向体内的方向“按”；“摩”则有摩擦的含义，“研也”，也是研磨的含义。这两种手法都要求向身体的深部有一定的压力并保持一定的时间，不同的是“按”要求按住不动，摩则要求在“按”的基础上摩动。 细分起来，“按”的操作仅仅是按住不动就可以，“摩”其实有两种操作方法——一是像洗脸一样，手与皮肤发生相对的摩动；二是手与皮肤不发生相对运动，而是让手带动体表的皮肤或者组织和深层的组织发生向对的摩擦，从外形上看就是“揉”的动作。 在《内经》当中有“按摩勿释”的说法，即“按”的要领是按住肌肉保持不动！中医学认为人的形体从体表至深层包涵了“皮、肉、脉、筋、骨”五个层次，在治疗时应该控制力量作用层次，既不能太深也不能太浅。《内经》的作者认为，治疗“没有病变的层次”会导致机体的损伤。在临床实践当中，也经常见到许多人在进行“暴力按摩”之后会出现疼痛。开头故事里，李辛医师教我的东西，从外形上看就是简单的“按”…… 现在几乎每周都会接诊到几个“特殊”的“落枕”或是“急性腰扭伤”的病人，之所以说“特殊”是因为这些病人往往声称：“原来没这么疼，按摩之后症状加重了！”仔细询问病史，这些病人初始的症状并不严重往往仅仅是局部的酸痛或活动受限，在某些场所进行过“按摩”后明显加重。 这些病人往往并不是“被按摩”而是做了“拨筋”，目前许多声称是按摩的操作在传统伤科或是推拿的手法操作中属于“拨筋”——这种“拨法”是用手指拨动痛点，如同平时弹拨琴弦的动作，很多保健按摩行业的从业人员在操作这种手法时用力过重，并不能使力量停留在需要治疗的部位，这会使包裹肌肉的筋膜受到损伤而加剧疼痛。筋膜包括浅筋膜和深筋膜，深层筋膜会形成骨膜包绕在骨骼、关节软骨和骨骼血管的外面；筋膜还会形成神经和肌肉的支撑结构——包括肌外膜、肌束膜和肌内膜，实际上在“按”的过程中，不可能“只松筋膜不按肌肉”或“只按肌肉不按筋膜”。 筋膜其中穿插着丰富的神经，通过机械感受受器感知到运动、牵拉、张力和压力的变化，并能够通过伤害感受器来感知疼痛，“乱拨”肌肉最容易损伤的组织就是筋膜。这种暴力“拨筋”法多会损伤筋膜产生疼痛，所以前文所说的“落枕”或是“急性腰扭伤”按摩后加重的情况大多是暴力损伤了筋膜，而非按摩或推拿后症状加重。 拨筋的要点是：严格控制力量的层次，控制拨动在相应的层次上进行。拨筋的操作与上述单纯的“按”法相比，力量变化更为丰富，先是一个下按的力量然后是一个横向的拨动，拨动的速度其实可快可慢。养生保健行业的愈疗师一类大多按服务时间收费，许多初学者也会抱着痛点反复乱拨一气，经常使操作过量，实际上快速的拨筋是很强烈的手法找到需要拨的部位用三五次就足够了，再拨则会造成损伤。拨筋还需要考虑的是方向问题，筋膜的整体移动是有一定方向性的，一般和人的运动习惯有关。比如O型腿的人，大腿筋膜通常向外旋转，小腿则向内旋转，此时操作就要注意向相反的方向拨动或推动筋膜以复位。 以上都是一些治疗局部的操作和方法，但在实际临床当中许多热衷于“腰痛治腿”、“腰痛治腹”、“肩痛调足”或者“颈痛治腰”之类的套路。这些套路也往往是有迹可循的，在应用这些套路之前，必须明确的是“筋出槽”、“骨错缝”的理论模型应用的范畴是基于基础的“力平衡失调”或者简单的杠杆原理。我也曾经有将没发出来的带状疱疹当成神经根型颈椎病治疗的惨痛经历，面对疼痛不是只有“理筋正骨”的操作。在学习时人们的思考方式大多是从下到上，而解决问题是的思考框架应该是从上到下的进行分析。 人体本身是一个复杂的系统，在面对疾病时一个疾病的形成往往有多重原因，比如之前在某群与一位搞肌筋膜触发点的老师曾经有过争论： 我个人最后的言语可能有些过于激烈，未必适合交流的状况。许多交流之所以不欢而散的原因就是交流双方乃至多方都沉浸在自己的思维框架之中不能自拔，之前在提到过眼科医生和普通人对近视的认知不同而导致许多西医认为“推拿治近视”绝不可能，充其量仅仅是“改善视力”。上图中的交流则是这位搞触发点的老师凡是都喜欢用触发点来解释，我个人经常用针刺或者推拿触发点的方式作为治疗的常用套路，根据我以往的实践和理解触发点治疗的方法在中医的语境内就是：“泻实的刺肉针法”。这个理解颇为奇葩，实际是我为了让微信群当中其他的中医从业人员明确“触发点”概念所做的描述，我本人自认为还算比较明确触发点的定义和现象。 触发点的定义也是随着不断的临床和科研发现在不断修正的，但大体不离于肌筋膜，所以触发点的特性包涵了大量的筋膜特性。比如在维持一定姿势工作一段时间后就会出现，用拉伸或者“针刺解结”的方法可以消除等等。从这一点推测，肌筋膜触发点依然是本系列文章当中“力学结构模型”中的治疗方法；再从回归常识的角度而言，任何治疗方法都不能脱离适应症而存在，既然有适合的情况也一定有不适合的情况。 如果用“打靶”比喻“治病”的话，治疗方法的适应症也可以从“非常适应”到“绝对禁忌”分为“10环”，10环靶心自然是“用上就好”立杆见影，而后则越来越不容易取效，直至无效甚至起反作用。在具体的“一对一（患者对医生）”临床当中，则需要医生来根据具体情况选择合适的方法。“肿瘤”和“风湿免疫病”导致的软组织疼痛则是最常见的“可能是非单一力学结构改变”所造成的疼痛，消除这类疾病所致的疼痛一般需要放大思考框架，不限于“结构调衡”的思路。 至于“不处理痛点的筋膜手法思维框架”，大致不离于： 基于“单一肌肉”的框架——肌腹与肌腱互治，比如“反阿是穴”； 基于“单一肌肉关节运动单元”的框架——拮抗肌互治，比如肱三头肌疼痛治疗其拮抗肌肱二头肌；“理筋正骨”与“正骨理筋”的肌肉与关节互治，及通过正骨解决肌肉疼痛或通过治筋让筋柔骨正；第三种是治疗主动肌的协同肌。 基于“多个肌肉关节运动单元”的框架——链条理论或拉杆理论，人的运动是多个肌肉关节协同运动完成，组成一个“运动链（筋膜链、肌肉链、经筋）”。一旦其中一个环节出现了问题，就会沿着这个链条进行传导，治疗点的选择也可以在这个链条上寻找关键部位（不一定是疼痛部位）。 基于“交叉对应”的框架——人在走路时迈左腿伸右手，这种运动模式延展至躯干部位也有交叉对应的平衡，中医缪刺巨刺一类的对应针法就是这种方式——当然，这个现象也可以从神经生物学角度或者中医的理论框架内来解读。 听说有人把本文的内容做成课程或者编成书来卖，许多人觉得是行骗…… 我到觉得把这么简单的事情讲那么长时间，还能讲成那么多人愿意花费数万元学习也真是一门艺术！套用高凤山先生的话：“演员是疯子，观众是傻子！” 有道是： 毁誉从来不可听， 是非终久自分明。 一时轻信人言语， 自有明人话不平。
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