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【研究背景】 随着人们生活水平不断提高和生活方式的不断改变，脑卒中发病率居高不下，严重的威胁着现代人的健康。 脑卒中患者由于上运动神经元的损害而导致的下肢肌力低下、肌张力增高、运动控制障碍和深浅感觉障碍等问题，造成患者出现足下垂、足内翻，在步行过程中伴随步幅减小、步速缓慢和步行不对称等异常步行模式 。 足下垂、足内翻不仅影响了下肢的运动功能和步速，而且给患者的日常生活带来巨大安全隐患，降低生活质量，困扰患者及家属，也一直是临床康复治疗的难点。 本文旨在通过针刺肌筋膜疼痛触发点观察其对脑卒中患者痉挛型足下垂和足内翻的疗效，为临床康复提供一个具有参考价值的特色治疗方法。 【研究方法】 1.1研究对象 选取2014年5月至2016年5月在上海市第一康复医院康复治疗中心和沪东医院疼痛康复科进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者50例。按照简单随机化分组法，采用随机数字表法，在事先或者实施过程中不作任何限制、干预和调整，分为对照组和观察组各25例。 ①对照组:男性12例,女性13例；年龄30-70岁，平均年龄（56.4±4.8）岁；病程4-9个月，平均病程（6.42±1.17）个月；脑梗死11例，脑处血14例。 ②观察组:男性14例,女性11例；年龄30-67岁，平均年龄（57.5±5.6）岁；病程4-8个月，平均病程（6.38±1.22）个月；脑梗死12例，脑处血13例。 2组患者一般情况及病情详见表1，表中数据经统计学分析，发现组间差异均无统计学意义（P>0.05）。 1.2 入选标准：①符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查证实；②无明显认知功能障碍，简易精神状态检查量表（MMSE）评分≥24，查体合作，能配合完成治疗及评定；③首次发病，病程3-9个月；④在监护和轻微辅助的情况下可以步行者；⑤小腿内后侧肌群有压痛点，且改良Ashworth痉挛量表(MAS)评分≥1+级；⑥年龄：20-70岁，并无心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍；⑦愿意签署知情同意书，并得到医院伦理委员会批准。 排除标准：①短暂性脑缺血发作，妊娠或哺乳期妇女。②先天性马蹄内翻足,急性脊髓灰质炎,周围神经麻痹,腓骨肌型肌营养不良及足外伤等。③合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，以及精神病患者。④四肢瘫痪者。⑤不能坚持完成针刺治疗者。 1.3 治疗方法 两组患者主要采用本体感觉神经肌肉促进技术、运动再学习、平衡及协调功能训练和功能性电刺激等常规康复手段对整体的功能进行干预，干预的方法、时间及频次均保持一致，两组患者皆进行良肢位摆放的宣教，避免产生异常模式和抵消治疗效果。 1.3.1对照组针对患者的足下垂及内翻进行肌肉牵伸、关节松动、斜板站立、弓箭步站立训练、交叉步患侧下肢负重站立训练和保持-放松技术等治疗，所有训练方式已整合并设计成统一模式，避免两组患者受到治疗差异性的干扰。治疗时间为每天25min，每周训练5 d，共持续训练30个工作日。 1.3.2观察组在对照组的治疗基础上，再给予针刺患侧小腿后内侧肌群的肌筋膜触发点的治疗，具体方法如下： 肌筋膜触发点的检查 对小腿后内侧肌群进行触诊，有条索结节，触压有轻微疼痛甚至引起踝关节跖屈、内翻，此处皮肤用外科标记笔进行标记。临床表现：足下垂患者，腓肠肌、胫骨后肌和趾长屈肌有可触及多发性痛性结节；足内翻者踇长屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌有可触及多发性痛性结节。据大多数患者反映，此类结节处有压牵涉痛且夜里容易引起小腿抽搐。 操作方法： 根据患者对疼痛觉敏感程度和小腿围径不同选择不同长短的针具：选用直径0.35mm，长75mm和45mm的银针；以及直径0.35mm，长75mm和45mm刃针。患者俯卧，全身放松，裸露患侧小腿，操作者在患侧小腿后内侧定位触发点并用外科笔标记，局部安尔碘消毒后，估计在肌腹内触发点深度，针刺已定位标记的上述各肌肌筋膜触发点。操作时，用左手压住触发点上的皮肤，快速刺入可以避免皮肤刺痛，然后针尖直达触发点（需要操作者临床经验的手感加以判断），来回穿刺，要求引出局部肌肉跳动，只要有1-2次跳即可，或更多。针刺肌肉跳动时带有强烈的酸胀痛，可根据患者耐受情况决定拔针后的休息时间，一般2~3分钟，期间可以进行小腿肌的牵伸。如果直刺没引出肌肉跳动反射，可多方向斜刺，但要注意，针改变方向时要在回针到皮下后再改变方向，若针尖位置仍在原地，肌肉的跳动难以引出，整个过程以患者不产生畏惧感为宜。一直未能引出局部肌肉跳动，可留针以增强对触发点的刺激。针刺每日1次，每次累计针刺加留针共10min，针对患者足下垂、足内翻的治疗总时间为25min。每周训练5 d，共持续针刺30个工作日。两组患者治疗频次相同。 分别在治疗前、第3周、6周采用VAS、改良Ashworth评分、踝关节被动活动度（背屈、外翻）、简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定、10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS)分别对患者进行疗效评定。 1.4评定标准 研究所有功能评价由专人完成， ①VAS评分，0分：操作者适当触压，患者无痛；10—30分：操作者适当触压，患者轻微痛；40—60分：操作者适当触压，患者中度痛；70—100分：操作者适当触压，患者疼痛难忍； ②踝关节被动活动度（背屈、外翻），踝关节正常背屈活动范围0~20°，跖屈活动范围0~50°。 ③采用简式 Fugl Meyer ( Fug l – Meyer motor assessment , FMA)下肢运动功能的评定量表，包括仰卧位、坐位、站位下的踝关节背屈、膝关节的屈曲，腱反射，协调等多项内容, 每项得分又分为0 ~2分, 最高得34分, 最少0分, 得分越高, 下肢运动功能越好。 ④10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS) 进行测定取得步行速度（m∕min）。 ⑤改良Ashworth评分(MAS)，用于评定踝关节跖屈肌群的肌张力，分为0级对应0分，1级对应1分，1+级对应2分，2级对应3分，3级对应4分，4级对应5分，评分越高说明肌张力越高。 1.5统计学分析 本研究所得数据以均数和标准差(Mean±SD)表示，采用SPSS 19.0版统计学软件包进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x²检验，P<> 【研究结果】 观察组和对照组全部完成所有训练。患者训练前VAS量表、改良Ashworth评分、踝关节被动活动度（背屈、外翻）、简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定、10m最大步行速度比较差异无显著性(P>0.05)。经治疗6周后，发现观察组患者VAS量表、踝关节被动活动度（足下垂、足内翻）、改良Ashworth评分均较治疗前明显改善，简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定、10m最大步行速度评分均较治疗前明显改善(P<><><> 【分析讨论】 脑卒中患者足下垂、内翻多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致，并与人体肌肉分布的解剖学特点相关，从解剖部位上看，张力高或易产生痉挛的肌群多在小腿的内后侧及足底部，如胫骨后肌、趾长屈肌、踇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等，而与之相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌、腓骨长短肌肌力较弱。由踝背伸障碍或足内翻畸形引起的足下垂、内翻占肢体运动功能障碍的20％。脑卒中后足下垂、内翻的治疗对于改善下肢运动功能尤为重要，也是安全、有效进行步行训练的有力保障因素之一。 郭国新等对踝关节内翻的有限元力学分析实验模拟了踝关节内翻角度在10种不同工况，分别对踝关节进行有限元力学分析，分析数据，发现其所受应力、剪切力及所发生位移均随着内翻角度的增加不断增加，最大应力分布区即外踝、距骨滑车髁间线外侧部，为临床上最常见发生骨折的部位。由此可见，足内翻角度过大将给患者康复训练带来极大安全隐患。 疼痛、肌张力及踝关节活动度的改善 临床上很多脑卒中患者在足下垂、内翻没有很好的改善情况下，进行步行训练，患侧下肢支撑相时由脚掌前部着地，刺激小腿三头肌强力收缩，促使小腿三头肌及后内侧肌群肌张力增高，加重小腿前、后肌群慢性生物力学失衡，诱发和激惹肌筋膜疼痛触发点。痉挛期的脑卒中患者小腿内后侧长期短缩的肌结常易产生触发点疼痛，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛。 针刺肌筋膜疼痛触发点引起的局部抽搐反应与拉紧的张力带密切相关，这也是治疗的关键。针刺的主要目的是为了用针头刺激或破坏触发点，引发强烈的脊髓反射，而改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，从而达到止痛疗效，使张力带放松。 本文观察组脑卒中患者痉挛的小腿后内侧肌群，在接受6周针刺疼痛触发点治疗后，患者自述疼痛感觉有改善甚至消失，小腿后内侧肌肌张力也有所改善。在张力带放松的情况下再对踝关节进行主、被动背屈牵伸，可以松解肌筋膜和增加肌肉的柔韧度，挛缩的腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、踇长屈肌、趾长屈肌等肌组织得到很好的延展，减弱肌肉收缩，有助于主动肌与拮抗肌间力量平衡，再对患侧下肢施以ROOD、PNF等技术，易于胫骨前肌、腓骨长短肌收缩产生足背屈、外翻动作。与此同时，患侧挛缩的跟腱也逐步松解，踝关节活动度增大。 运动功能的改善 脑卒中患者典型的划圈步态表现为足下垂、足内翻、髋关节外展外旋、膝关节伸展。摆动相时，患足下垂使患肢不能有效的抬离地面，产生廓清障碍，常伴有足内翻畸形；支撑相由于内翻使足前外侧缘触地，足下垂使足尖拖地，足跟不能着地，导致踝关节稳定性差，踝关节无法从跖屈位变为背屈，下肢支持能力下降，影响整改身体平衡，支撑相时间缩短，内收髋关节、屈髋屈膝不充分，下肢运动功能难以提升。 两组患者经过足下垂和内翻的针对性治疗后，特别是观察组在经过一段时间针刺肌筋膜疼痛触发点治疗后，随着足下垂和内翻的纠正，以上下肢错误模式都得以改善，步态、平衡及下肢运动功能都有不同程度恢复。 大量的基础及临床研究显示，神经可塑性在神经损伤的恢复过程中发挥重要作用，正确的步态和运动训练可以刺激病灶周围神经元轴突的芽生，促进大脑皮质运动区域的功能重组，改善患肢运动功能。治疗过程中，通过重复刺激感觉皮质、运动皮质以及小脑等部位，激活有反应的神经元发挥作用，并建立有功能的突触联接和新的兴奋通路，从而改善脑卒中患者的运动功能。 步态及步速的改善 步速是反应偏瘫患者步行能力的敏感、可靠指标。踝背屈提高可改善步行摆动过程中下肢廓清能力，缩短偏瘫侧摆动时间，进而提高步行速度。双侧步长差的降低可提高步态对称性，与下肢运动功能和平衡功能高度相关。患侧屈髋和屈膝控制改善可提高步长，患侧伸髋和伸膝控制改善可延长患侧支撑期，有助于健侧下肢正常跨步，进而降低左右步长偏差。与踝部控制改善有关，踝部背屈力量促进摆动时廓清能力和首次触地时足跟先着地，减少左右步长差。充分的踝背屈减少了足内翻的产生，增大了支撑相时的接触面；同时充分的踝背屈有助于避开地面的障碍物，很好的提高了平衡功能和降低了危险系数。步行速度可以间接反映步行能力，速度的提高需要平衡能力和躯干控制能力的提高，速度提高说明步行能力提高。所以当患者的足下垂和内翻有改善，患者的步行速度和能力都相应得到提高。 【研究结论】 针对脑卒中患者足下垂、内翻现象应用针刺肌筋膜疼痛触发点技术，可以有效降低小腿后内侧肌群张力，缓解足下垂和内翻，再结合常规康复治疗手段能促进足背屈、外翻动作出现，并改善了患者的下肢运动功能和步行速度，提高患者的日常生活能力和生活质量。由于本次研究样本量较小，研究周期较短，是否还有其它触发点对中风患者足下垂、内翻以及下肢相关功能的改善有帮助还有待于进一步研究。 注：全文已发表 荣积峰，黄强民，刘琳，等.针刺肌筋膜疼痛触发点对改善脑卒中患者痉挛型足下垂和足内翻的疗效观察.中国康复理论与实践，2017,23(5):591-594. |
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