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便秘是指由于大肠传导功能失常，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而排出不畅的病证。 临床常伴腹痛，腹胀，嗳气，食欲减退等症状。 《读医随笔·方药类》载:“燥屎为津液耗虚，肠胃燥结，而屎不得 下”; 《扁鹊心书·便秘》载: “老人气虚，及妇人产后血少，致津液不行，不得通流，故大便常结” ; 《名医杂著》载: “证属形气病，形气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难尔”。 因此，阴阳气血不足均能造成排便困难。 笔者查阅近几年关于便秘的文献，现将中医学病因病机与辨证论治综述如下。 病因病机 中医学认为，便秘因大肠传导功能失常，造成粪便在肠内停留时间过长，粪质干燥或坚硬，因而艰涩难下。 其与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑功能失调息息相关。 脾与胃 脾胃同居中焦，脾属阴土，胃为阳土，二者一阴一阳，一运一纳，一升一降，有机协调，共同完成饮食的受纳、腐熟及排泄过程。 薛生白指出: “心阴虚则易汗，肺阴虚则多咳，肝阴虚则火升，肾阴虚则发热，脾阴虚则便秘。” 脾阴虚是便秘的主要根源。 脾乃诸阴之首，得水谷之精微而化生阴液，是人体后天阴液产生的源泉。 脾阴可滋养五脏，五脏之津液亦通于脾，故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。 “太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾胃阴阳燥湿相济，若脾湿太过，伤阴，则导致脾运胃纳失常。 脾湿则其气不升，胃燥则其气不降，故而出现中满痞胀、排便异常等脾胃失调症状。 大肠的传导作用，有赖于脾升胃降功能的正常发挥，若脾气不足，清气不升，精微不布，则胃津亏虚，肠道干涸，以致燥屎内留而便结难下。 肺与大肠 肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降。 肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，既有经脉互相络属构成表里关系，又有生理上互相协调。 《血证论》载: “肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。” 可见肺之实热、阴虚、宣肃失职均可引起便秘的发生。 肺气肃降正常，则有助于大肠的传导，大肠传导功能正常，则有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。两者在病理上也互相影响。 若肺气失于肃降，津液不能下达，或肺气虚弱，推动无力，可见大便困难或秘结; 若大肠实热便秘，腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满。 由肺病所致的大便异常，均可从肺论治。 具体方法：如宣肺肃肺理肺气、补益肺气、补益肺阴等，因此便秘时治肺即肠病治肺。 肾与大肠 肾为先天之本，是生命的原动力，有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。 《景岳全书》载: “肾为胃之关，开窍于二阴。所以便之开闭，皆肾脏之所主。” 因年老体衰，肾阴亏虚，而致阴虚肠躁，阴损极阳，导致肾气亏虚，不能润养，日久则大便干结，肾气亏虚无力推动致大便难解。 肾主二窍司二阴，又主五液，故津液盛则二便调和，故肾实则津液足，而大便滋润; 肾虚则津液竭，而大便燥结。 肾脏“关门不约”，影响脾胃及大肠的功能，脾胃升降失司，使胃气上逆，从而出现酸腐、喛气、胃痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆等症。 大肠传导失司，或出现气化无权的阳虚便秘，或为津枯热结、无水行舟的阴虚便秘。 肝与大肠 《医经精义·脏腑通治》载:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主。” 肝主藏血，调节全身血液，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕顺利排出; 肝主疏泄，调节全身气机的运转，气机升降有序，在气机的推导下肠道糟粕排出。在经络循行上魄门为肝经的循行之所。 肝的疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，促进脾胃的健运功能; 若肝之疏泄失常，则胆汁分泌和排泄不利，进而影响脾胃的升清和降浊功能，出现运化水谷精微失利，继而引起大便秘结的病机变化。 因此，肝阴亏虚，疏泄功能异常，气机升降无序，则大肠传导功能失司而出现便秘。 辨证论治 根据寒热虚实的病机特点可将便秘分为 6 型: 实证：热秘、气秘； 虚证：气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、冷秘。 实秘——热秘证 临床症见：大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹部胀满，按之作痛，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。 肠胃积热型常可见舌质红干、舌苔黄燥、或起刺。 因素体阳盛，或因饮酒过量，或喜食辛辣厚味之物，或外感热病救治不当，肺脏燥热下移大肠等都导致胃肠积热，耗津伤液，肠道干涩，大便燥结。 施治原则:泄热导滞，润肠通便，益气养阴。 临床治疗实证热秘，不能偏执泻火通便，以免损伤气阴，须兼顾健脾和中，益气养阴固本，攻补兼施。 用泻下药通便药，用量宜从小剂量开始，中病即止。 代表方：选用“承气汤”类方 （即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等）加减。 临床对症中成药有：麻仁丸 （软胶囊）、舒秘胶囊、一清胶囊（片）、黄连上清丸。 实秘——气秘证 临床症见：排便困难，大便干结或不干结，欲便不得，排出不畅，嗳气频作，每于情绪不好时便秘加重，便后汗出气短，脘腹痞闷，胀痛，舌苔薄腻，脉弦。 气秘的发生与脾胃升降失调、肝气郁结、肺失肃降等常有关。腑气不通，大肠传导失职，宜开降肺气，解郁宣肺。 施治原则: 顺气行滞，调理肝脾，通便导滞。 肝气得疏，肝脾调和，肺气肃降有权，脾胃升降得宜，则大便通畅。 代表方：六磨汤。 临床对症中成药有：四磨汤口服液、木香顺气丸、沉香化滞丸。 实秘——冷秘 临床症见：排便艰涩，小便清长，面色白，四肢不温，喜温恶寒，腹冷或痛，腰背酸冷，舌淡或胖，脉沉细或迟。 因饮食失调，过食生冷或年老体衰等致阳气虚衰，阴寒凝滞，阳气不行，大肠传送无力，故大便艰涩。 施治原则：温里散寒，通便止痛。脾肾阳虚，阴寒内盛，故宜温补先后天之阳，推动阳气以疏利大便。 代表方：济川煎加减。 临床对症中成药有：苁蓉通便口服液。 实秘——气虚便秘 临床症见：大便不干燥，有便意，但是排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡、苔白，脉弱。 此类患者可有努力排便而难以排出、便后无力、自汗出、易疲劳、懒言声低、消化不良等表现。 补肺降气，可助大肠传导之功。 老年人常运动量减少，气机运行不畅，会加重血瘀，直接或间接的影响到排便，导致排便不畅，加重病情，同时也会阻碍气机，影响气机运行。 所以治疗时即使患者并没有明显的血瘀症状，但仍需活血散瘀，以通畅气机。 施治原则：益气润肠，通便活血。气虚则血凝，气虚则无力，故宜益气活血，润肠通便。 代表方：补中益气汤或黄芪汤加减。 临床对症中成药有：补中益气丸。 实秘——血虚便秘 临床症见：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸健忘，唇舌色淡，脉细涩。多见于病后、手术后、妇女生产后及年老体弱之人。 血源于水谷精微中的津液与营气，经心肺的气化作用而成。 《灵枢·决气》载: “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。” 血虚便秘常因病误治，过用发汗、燥热的药物，损伤阴津，或劳役过度，或房事不节等，过度耗伤阴液致肠道干涩。 施治原则:养血润燥通便。 代表方：润肠丸加减。 临床对症中成药有：润肠丸。 实秘——阴虚便秘 临床症见：大便干结如羊屎状，艰涩难行，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，或伴有心悸，颧红，失眠，眩晕，腰膝酸软。 阴虚便秘固当以增液通便为法，然而配伍之法却并非以增液汤收功，以增液汤治疗杂病之阴虚便秘是从温病病机而言，需考虑今之阴虚当与吴鞠通所指阴虚有别，不能单纯大剂滋阴药物。 施治原则:滋阴润肠，滋阴补液，增液行舟。 代表方：增液汤加减。 临床对症中成药有：五仁丸、六味地黄丸。 敷贴疗法 敷贴药物的选择: 实证便秘: 中药组方可包含: 大黄、芒硝、甘遂、冰片等。穴位: 神阙。 虚证便秘: 中药处方可包含肉桂、大黄、丁香、木香、黄芪、当归等。 敷贴穴位的选择: 虚证便秘及实证便秘皆可选用神阙穴，此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。 如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等; 虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。 敷贴时间及疗程: 每日1次，每次 6 ～ 8 h， 3～ 5 天为 1个疗程。 小 结 《黄帝内经太素·腹满》载:“腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴。” 中医治疗便秘，从肝论治者，多疏肝解郁行气，使肝脏疏泄功能正常; 从脾胃论治者，主要以健脾益气为主，使气机升降功能恢复正常; 从肺论治者，多宣肺润肺为主，使表里配合舒畅; 从肾论治者，多滋补肾阴肾阳，润肠通便。 |
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