ASCO更新乳腺癌术后放疗指南

导语： 对于淋巴结1-3个转移者乳腺癌患者，术后放疗的意义尚存争议。近期，ASCO联合美国放射肿瘤学会（ASTRO）和外科肿瘤学会（SSO），针对临床实践中具有争议的问题进行指南更新。

来源：“肿瘤资讯”微信号

早在2001年，ASCO即推出了乳腺癌术后放疗（postmastectomy radiotherapy, PMRT）指南。在早期浸润性乳腺癌治疗中，T1-T2伴腋窝淋巴结转移≥4个者，术后放疗的指征已取得广泛共识。但对于淋巴结1-3个转移者，术后放疗的意义尚存争议。近期，ASCO联合美国放射肿瘤学会（ASTRO）和外科肿瘤学会（SSO），针对临床实践中具有争议的问题进行指南更新，包括：淋巴结1-3个阳性者患者是否应该接受PMRT？系统性新辅助治疗后的患者是否应该行PMRT？PMRT应该覆盖的区域淋巴结范围？

指南的靶向人群：1-3个阳性淋巴结或接受系统性新辅助治疗的乳腺癌患者。

临床问题1. T1-T2，N1-3，接受腋窝淋巴结清扫（ALND）的患者，是否需要PMRT？

推荐1a. 专家组全体一致认为，目前的证据显示T1-2N1-3的患者，PMRT可以降低局部区域失败（locoregional failure，LRF）率、（局部或远处）复发和乳腺癌的病死率。（证据级别：高；推荐强度：强）。

但专家组同时指出，有一部分患者LRF率很低，因此PMRT引发的副作用甚至超过其潜在获益。（证据级别：高；推荐强度：强）。

因此临床实践中，是否推荐这类患者接受PMRT，需要综合考量“可以降低患者LRF风险的因素，减弱PMRT带来的乳腺癌特异性生存获益的因素和增加PMRT并发症的因素”，包括患者的临床特征（年龄大于40-45岁；年老或有合并症，预期寿命较短；增加PMRT副作用的合并症）；病理上评估患者的肿瘤负荷较低（T1；无脉管瘤栓；仅有1个淋巴结转移或转移淋巴结较小；对新辅助治疗较敏感）；肿瘤的生物学特征提示患者的预后较好或对治疗较敏感（肿瘤分级低；激素敏感）。（证据级别：中等；推荐强度：中等）。

推荐1b. 患者是否接受PMRT需要经过多学科的讨论，讨论应在患者的治疗早期进行（术后；开始系统性治疗前和治疗刚刚结束）。（证据级别：不充分；推荐强度：强）。

推荐1c. 应充分告知患者PMRT的益处和风险，最终是否接受PMRT须由患者抉择。（证据级别：不充分；推荐强度：强）。

临床问题2. T1-T2前哨淋巴结阳性，未接受ALND的患者，是否需要PMRT？

推荐：目前对于cT1-2cN0的患者，术前常规进行前哨淋巴结活检（SNB），SNB阴性的患者可以免于腋窝清扫。如果SNB阳性，患者通常会接受ALND，但近年来，对于SNB阳性的患者是否都需要接受ALND，存在争议，尤其是那些受累淋巴结较小或仅有微转移的患者。专家组提出，临床上对于前哨淋巴结1-2个阳性，接受全乳切除的患者，一些外科医生会免去ALND。这些实践的主要原因在于对临床试验结果的外推，而这些临床试验的患者几乎或主要为保乳手术联合全乳放疗±腋窝放疗。专家组认为，对于前哨淋巴结阳性的患者，PMRT的适应人群为：有足够证据支持患者可以免去ALND。（证据级别：低；推荐强度：中等）。

临床问题3. 临床I-II期接受了系统性新辅助治疗的患者，是否需要PMRT？

推荐：腋窝淋巴结阳性，新辅助治疗后未达到病理完全缓解（pCR）的患者，应该接受PMRT。虽然观察性的数据显示，cN0的患者和新辅助治疗后达到pCR的患者，局部区域复发的风险很低，但对于这类患者目前并没有足够证据去指导其应该接受或可以免去PMRT；专家组推荐合适的患者加入临床试验，来回答这一问题。（证据级别：弱；推荐强度：弱）。

临床问题4. 对于T1-2N1-3的患者行PMRT，其区域淋巴结照射（Regional nodal irradiation，RNI）范围是否应该包括内乳区和锁骨上-腋尖群淋巴结？

推荐：对于腋窝淋巴结阳性的患者，专家组推荐除了胸壁和乳房重构区放疗，PMRT的照射区还应包括内乳淋巴结和锁骨上-腋尖群淋巴结。可能有一部分患者，接受以上两个区域淋巴结照射的获益有限，但目前并没有足够的证据来准确定义这类人群，尚需更多研究来进一步探索真正从放疗中获益的人群。（证据级别：中等；推荐强度：中等）。

梅斯医学（MedSci_ms）