|
新沂市人民医院不良事件成因分析及讨论会
时间2016-04-26 地点神经内科示
不良事件
给药时间
参加人员
事情经过(当事人郭子菲汇报):
郭子菲:04-25下午陈莹莹输下午液体时49床患者秦元太未在病房。16:00我和陈莹莹床旁交接班时49床患者仍未返回病房,我未做到及时电话联系患者, 18:00患者仍未返回病房,我才意识到打电话联系患者,患者家属认为护士未能及时通知患者返回病房,不愿输液,后通知床位医生,协调后重新开一组药为患者输入。
后果:
患者延迟用药。
处理:
立即通知床位医生,做好患者家属的安抚工作,重新开一组药为患者输入
讨论:
郭子菲:我和陈莹莹交接班时也未严格按照交接班制度交接清各病人、治疗。宋小伟:我认为有些护士的责任心和安全风险意识不强。
马瑾:我们护士在平时的工作中有惯性思维定势,认为病人知道所以就未强调,这是我们以后工作中所需要改进的。
陈甜:我认为输液签上应有明显提示,标识不明显,不易引起护士及患者和家属的注意。
陈莹莹:科内培训考核不到位。
张伟:大家分析的比较透彻,措施也到位,每个人都要加强责任心,特别是我们科病人多次用药比较多,要做好病人的宣教工作,同时要做到双人核对,每班下班前都要回顾一下本班我的工作都做完了吗?我们要尽量防患于未然,消除一切安全隐患,交接班一定要按照交接班制度执行,不能以惯性思维处理问题。
原因与改进措施小结:
原因:
近端原因:
1.责任护士责任心不强。。
2.护士的安全风险意识不强。
3.个别护士习惯惯性思维。
4.交接班制度执行不到位。
。远端原因:
1.下午输液标签不醒目。
2.护士长监管力度不够。
改进措施:
1.我认为在下一步的工作中,大家要有判别性的思维,发现问题以后要及时分析及时解决问题。
2.加强责任心,有护理安全意识。
3.严格执行交接班制度,详细交清各物品药品及病人的治疗。
4.建议静配中心将下午的输液瓶签做明确标识。
5.加强健康宣教,告知疾病、用药及外出注意事项。
追踪评价:
1.抽查5名多次用药患者,均知晓自己每次治疗时间,并能配合。
3.抽查3天白班与小夜班交接班流程,能严格执行交接班制度。
追踪者:张伟
2016年 4月30日
|
