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可视化之路 本文作者：吴军珍 上海市第六人民医院 疼痛科 肩关节腔注射是肩关节镇痛治疗和造影检查的关键医疗技术。超声引导下肩关节腔注射大大提高注射的准确率和安全性，已被临床医生和患者广泛接受。 超声引导下肩关节腔注射一般以盂肱关节后入路为首选。具体操作步骤为：患者侧卧，患肩向上。高频线阵探头横行置于盂肱关节后方（与冈下肌肌纤维走向平行），在超声图像中辨认肱骨头、肩胛盂和盂唇结构后，采用平面内进针技术将穿刺针由外向内刺入肱骨头和盂唇稍外侧关节囊面之间的间隙后（图1），直视下观察药液（造影剂）进入关节腔。很多情况下，这种注射方法简单有效。  图1 盂肱关节注射--肩后入路 但在临床工作中，肩关节形态各异，关节囊有不同程度缩窄，要做好肩关节腔注射并非易事。 一般来说，尤其是初学者，在具体操作中可能会碰到以下几种情况： 1.结构清晰，但关节囊缩窄（盂唇外侧区关节囊面紧贴肱骨头），药液进入关节腔困难，但增加损伤盂唇的风险（图2）； 2.肱骨头高耸，进针角度过大致使显针不清，进针方向需要反复调整才能进入理想位点（图3）； 3.盂唇显示不清，进针靶点位置不能确定（图4）。 这些情况都会增加患者接受注射时的局部疼痛，增加穿刺引起的软骨等肩关节周围组织损伤，降低治疗的精准性，最终影响患者的治疗效果。因此能够快速准确的做好肩关节穿刺注射非常重要。  图2 关节囊缩窄  图 3 肱骨头高耸  图4 盂唇显示不清 那我们有没有更好的切面和进针入路来快速精准地完成肩关节腔的注射，从而增加患者治疗的接受度、减少局部损伤和临床效果呢？ 我们可以从肩关节造影解剖中观察肩关节囊的局部扩张特征来寻找更加理想的入路。仔细观察肩关节囊横断面（图5和6）和矢状面（图7），我们可以得出结论：肩后区关节囊在关节下段更容易形成扩张，与肱骨头软骨面形成的间隙较大，此区域内进针可以避免针尖紧贴盂唇而引起的损伤和患者不适，应该更有利于我们完成关节腔注射。  图5 肩关节囊造影横断面—关节上段  图6 肩关节囊造影横断面—关节下段  图7 肩关节囊造影矢状面 实践证明，在肩后区关节下段完成关节囊注射（图8）时，具有几大优点： 1.肱骨头面相对较为平坦，进针角度容易掌握，针的显影更加清楚； 2.关节囊面较宽，进针靶点可以是旁开盂唇一定距离的关节囊，避免意外伤及盂唇组织； 3.可以更加直观的看见进针时针尖刺破关节囊的过程； 4.进针路径的组织较松弛，不易引起患者剧烈疼痛和伤及肩袖。 因此，肩后区关节下段大大提高患者的舒适度和注射的成功率，值得临床提倡。  图8 盂肱关节注射--肩后关节下段入路 超声是一种非常灵活的临床检查和治疗工具，越来越多地被用于疼痛治疗领域。一方面，超声在帮助我们解决临床问题的同时，促使我们去更深入地了解和掌握人体的相关解剖。另一方面，更细致深入地掌握好解剖后，将更有我们利于运用超声这个武器来解决临床治疗问题。两者相辅相成，必将促进疼痛治疗的更大进步。  更多“可视化之路”作品赏析 |
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