【烨来茶馆】第1期——形态多变的慢淋，您敢认吗？

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 作者：陈炜烨--广东省中医院

CLL/SLL 的异常淋巴细胞形态有时候并不像教科书描述的那样一成不变，有时候也会调皮地变一变。最近碰到的两个案例，让我跟朋友们慢慢道来。

 案例一

患者信息：男性，36 岁，“发现白细胞高、血小板减少两周”入院。

血常规

血常规

血常规印象：白细胞升高明显，淋巴细胞比例升高明显，血小板减少。那么可能的原因有哪些？

1、病人年龄 36 岁，中年。这血象不能排除病毒感染？

2、常见的淋巴增殖性疾病？

3、白血病？

那么散点图提示淋巴区域比例高，异常淋巴细胞的可能性比较大，异型淋巴细胞的可能性比较小，大方向还是朝异常淋巴细胞走。那么，看看外周血形态。

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外周血形态

瑞姬染色 100×

瑞姬染色 1000×

低倍镜下可见大量的涂抹细胞，白细胞数感觉没有仪器计数的那么高。究其原因可能推片导致细胞破烂？也有可能提示淋巴瘤？（淋系通常涂抹细胞多见，这是其特征之一）。

油镜下除了涂抹细胞，淋巴细胞比例升高以外，可见个别上图这样的淋巴细胞，感觉恶性不明显。这时候脑海里就需要思考：这些细胞异常吗？结合血常规白细胞升高明显，血小板减低两周多，外周血形态见涂抹细胞大量，那么异常淋巴细胞的可能性还是很大！此时应该结合临床，咨询下病人情况如何？回复：颈部淋巴结肿大，脾肋下可触及。那做个骨髓穿刺看看。

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骨髓形态

瑞姬染色 1000×

骨髓形态：增生明显活跃，以淋巴细胞为主，增殖淋巴为成熟淋巴细胞，部分异常细胞胞浆丰富，胞浆中可见空泡，淋巴瘤可能性大！那么是什么淋巴瘤呢？我们形态上见，以小到中等大小的淋巴细胞多见，胞浆丰富，个别有核仁。那么从形态上看，有哪些可能？

可能的淋巴瘤有：

1、CLL：涂抹细胞大量，成熟小淋巴细胞为主，符合。部分幼稚化，不排除CLL伴幼淋转化。

2、MCL：小到中等大小成熟淋巴细胞为主，符合。

3、HCL：形态不支持，虽然可见部分细胞胞浆比较丰富。

4、FL：高核质比，特征裂隙核，不符合。

5、LPL：典型三类细胞，浆细胞样淋巴细胞可疑，但小浆细胞不见，不太支持。

6、PLL：小部分核质带核仁，但不够中心，不够突出，不太支持。

7、DLBCL：不支持。

8、T系淋巴瘤：不好说，目前看细胞比较均一，不太支持。

综上考虑：形态上主要考虑CLL伴幼淋转化与MCL之间鉴别。形态上考虑 LPD 就可以了。

那么下一步需要建议做哪些检查：

1、免疫分型不可少。

2、骨髓涂片，淋巴结和骨髓活检，看诊断及分期。

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外周血免疫分型

免疫分型印象：红色异常群表达 CD45、CD19、CD5，弱表达CD200、CD22、CD20，不表达 CD10、Kappa、Lambda，CD11c、CD25，为异常成熟B淋巴细胞，CLL可能性比较大。

案例二

患者基本信息：男性，65 岁，淋巴细胞增多两个月入院。

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血常规

血常规印象：白细胞数升高，淋巴细胞比例升高，散点图异常，异常淋巴细胞可能性比较大。

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外周血形态

瑞姬染色 100×

瑞姬染色 1000×

外周血见成熟淋巴为主，双核畸形淋巴细胞不少，提示异常淋巴细胞可能性大。这又是什么淋巴瘤呢？

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外周血免疫分型

红色异常细胞群抗体模式为：CD45st+、CD19+、CD5+、CD200+、CD10-、CD20+、Kappa+/Lambda-、为异常克隆的CD19+、CD5+、CD200+的小B细胞淋巴瘤，CLL的可能性大。

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小结

CLPD 在血常规及散点图往往会有所提示，我们只要熟悉掌握其特点，再根据外周血形态，顺藤摸瓜，往往就能够确定异常淋巴细胞。至于什么亚型的淋巴瘤，我们可以在日后根据免疫分型和病理结果反推细胞形态，不断总结细胞形态特点，对细胞形态的认识会有所帮助和提高。

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