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临床集锦 李元馨头痛治验 李元馨 主治 虞胜清 辑录 名老中医李元馨先生遗像 祖国医学的“头痛”证是以头痛为主要症状的一种常见病证。头痛有外感与内伤两大类。一般来说外感易治，内伤难疗。临床所见头痛，往往错综复杂，如表里同病、寒热互见、虚实并存、肝胃火炽、风火痰热相兼等等。李元馨先生根据前人所说：“伤于风者，上先受之”“高巅之上，惟风可到”之说，治偏正头痛喜用川芎茶调散加减化裁。有时以川芎茶调散为主方，收到立竿见影之效；有时仅取方中二、三味药以为佐使，而提高了疗效，谨守病机，随机应变。 例一 风寒头痛 郑某 男 36岁 工人 [初诊]1981年1月12日 头痛以颞侧为甚，头晕目眩，恶风，夜烦不安，食欲减退，二便正常，舌质红，苔黄薄，脉弦。此乃风寒上犯，阻遏清阳之气。治以疏风散寒。 川芎5g 白芷5g 荆芥5g 防风5g 薄叶5g 羌活5g 细辛2.5g 茶叶10g 天麻6g 蔓荆10g 刺蒺藜5g 白芍6g 甘草3g 三剂 [复诊]1981年1月21日 头痛较前减轻，惟烦躁不安，夜寐梦多。左脉弦滑，苔薄白。再予原方出入。 川芎5g 白芷5g 荆芥5g 防风6g 细辛2g 羌活5g 天麻6g 蔓荆10g 刺蒺藜10g 白芍10g 薄叶5g 甘草3g 七剂 按：头痛恶风是本例主症，所以取川芎茶调散借大队风药上行入巅以疏散风寒为主；目眩头晕，夜烦不安，脉弦是肝阳上亢之症，故合天麻、蔓荆、刺蒺藜、白芍平肝敛阳为辅。 例二 肝火头痛 王某 女 70岁 [初诊]1981年11月26日 右偏头抽痛，或如锥刺，手不可近，触发则痛加，头皮似有蚁行。舌质红，苔薄黄，脉弦数。病为肝经火郁，生风上扰。主以平肝泻火，佐以熄风疏邪。 菊花10g 天麻5g 胆草5g 黄连5g 白芍10g 蔓荆10g 熟地15g 川芎5g 白芷6g 防风5g 苍耳10g 细辛5g 甘草4g 三剂 [二诊]1981年11月29日 诸证逐日减轻，方证切合，原方继进二剂。 [三诊]1981年12月1日 头痛基本已愈，惟睡眠欠安，肝脉弦稍数，舌质红，苔薄黄。郁火游风纠缠，一时难解，守原方再服三剂，以求痊愈之功。 按：对于偏头痛，前人有：“左属血虚，右属气虚”之说。先生认为不可以部位言气血之虚，应证脉合参而定虚实，本证头痛偏右，手不可近，脉弦数，属肝经郁火；头皮似有蚁行，是风邪游窜。经云：“木郁达之，火郁发之。”方中用防风、川芎、白芷、苍耳、蔓荆疏郁祛风，细辛搜逐头面游风；菊花、天麻、胆草、黄连、自芍平肝泻火。一升一降，相得益彰。先生认为偏头痛多属肝火或肝阳，如阴虚不甚，可予平肝泻火或平肝潜阳方中，酌情选用辛散药二、三味，分量宜轻，则效果更好。如辛散药过多或分量过重，则火愈升愈炽，阳愈升愈亢，反助纣为虐。先生曾接诊一案，症状与本例酷似，前医以为外风，用药一派辛散，药后头痛加剧，手不可近。先生易平肝潜阳法，药到病除。 龙某 女 58岁 [初诊]1975年10月5日 头痛，后脑发烧，有时形寒，太阳及颈项抓紧。舌苔薄白，脉弦略紧。久经治疗无效，经裣査为“脑血管硬化”。内有肝火，外感寒邪。宜平肝泻火为主，稍佐辛散。 菊花10g 白芍10g 生地10g 蒺藜5g 天麻7g 瓜蒌10g 牛蒡子10g 黄连4 g 黄芩7g 藁本5g 蔓荆10g 荆芥3g 防风3g 羌活3g 三剂 [二诊]1675年10月10日 形寒已除，太阳及颈项抓紧感亦失。头痛及后脑发烧作于午后和晚上，痛兼昏眩，烦燥不安。舌质红，苔少，脉弦有力。寒邪已除，肝阳上亢，治宜育阴平肝。 菊花10g 白芍10g 生地12g 天麻7g 僵蚕5g 麦冬10g 黄连7g 苍耳子7g 瓜蒌12g 蔓荆10g 薄叶5g 牛蒡子12g 藁本5g 三剂 [三诊]1975年10月13日 头痛好转，后脑发热亦减。阳得阴济，有下降之势。宜原方加减，更增潜阳一法。 桑叶10g 菊花10g 熟地15 g 龟板20g 石决明10g 麦冬12g 天冬12g 白芍12g 丹皮7g 僵蚕10g 天麻7g 黄连5g 蔓荆子10g 藁本5g 苍耳子3g 五剂 按：前医投药不效，关键在于形寒、颈项抓紧等症未加详解。此乃寒邪外束之证，开始投以一派寒凉，以致寒邪愈来愈紧，清阳不展，头痛加剧。先生先以平肝泻火为主，兼以散寒，温寒并用，相互制约，俾寒无敛寒之弊，温无升火之忧，继予育阴平肝潜阳收功。 郑案与本例均为表里同病，但一以表寒为主，一以肝火为甚，故处方用药迥然有别。本例与王案均为肝火头痛，因王案头皮如似有蚁行，是郁火生风之症，故方中风药较多，取其“火郁发之”之义，并加细辛少许搜逐游风。先生辨证用药之精细，由此可见一斑。 例三：风热头痛 吴某 女 35岁 [初诊]1975年8月12日 头痛偏左，左目红肿疼痛，夜眠不安，舌苔薄白，左脉右脉濡滑。为风热引动肝火，法当透邪、平肝，内外兼施。 菊花10g 桑叶10g 夏枯草10g 白蒺藜10g 白芍5g 焦栀6g 石斛10g 蔓荆10g 白芷5g 藁本5g 防风5g 泽兰6g 三剂 按：本例目赤而肿，赤为热之证，肿为风之象。方用防风、白芷、藁本、蔓荆祛风消肿、散赤止痛，使外邪得除；菊花、桑叶、夏枯草、白蒺藜、白芍、栀子平肝泻火，俾内患得平；泽兰化淤滞，增强退赤消肿之功；石斛滋水涵木，使平肝泻火之效更好。桑叶、菊花二味，既可疏散，又能平肝，有内外兼治之优，可用于治风热头痛、肝火或阳亢头痛。 例四 肝胃火炽头痛 陈某 女 35岁 [初诊]1976年7月22日 左侧偏头痛已有八月之久，反复发作，逐渐加重，发时痛甚难忍，每次服去痛片二粒也只能暂缓片刻，辗转求医，均无效果，西医诊断为“三叉神经痛”。 近来偏头痛复发，左眉棱和牙齿亦痛，甚至痛如掣刺或如锥刺、火灼，以手紧压痛点似觉稍缓，口干口苦，便结难行，舌质红，苔薄黄，脉弦。肝胃火炎，上扰清空，议平肝清胃法。 龙胆草10g 黄连5g 生栀6g 菊花10g 蔓荆10g 白蒺藜5g 藁本5g 生地15g 玄参12g 麦冬12g 薄荷叶5g 生石膏20g 苍耳子5g 甘草3g 三剂 [二诊]1976年7月25日 进药一剂，次日大便畅通，痛减大半，三剂后头痛基本已愈。守原方再进三剂，以竞全功，服药六剂，病即全愈，追踪二年，未见复发。 按：观其证候，肝胃之火上炎可知；久病热灼阴亏，致使肠燥津枯。大便不行则脏气不通，火无下泄之路，灼灼上炎。故予清泻肝胃之中，寓增液行舟一法，大便畅行，火即下降，此亦釜底抽薪之义。 [例五]风火痰热头痛 熊某 男 18岁 [初诊]1976年1月11日 1975年11月因突然剧烈头痛并昏厥而收入某医院住院治疗。脊椎穿刺确诊为“珠网膜下腔出血” 。治疗二月，病有好转，因头痛仍时发不止而来治疗。 颈项活动欠灵，阵发性头痛，晨起头顶痛甚，余时后脑疼痛，痛时脑中发热，目眩，兼有震动感觉。进食恶心，中脘嘈杂，二便正常，睡眠不宁，醒后难以复寐，口干，脚软，舌质深红，苔黄，脉弦滑。病为痰热风火上扰清空，治用祛风化痰、平肝泻火法。 栀子10g 黄连10g 菊花10g 龙胆草10g 蔓荆10g 僵蚕6g 藁本6g 天麻10g 薄荷叶5g 夏枯草10g 石斛12g 决明子12g 羌活5g 防风5g 七剂 [二诊]1975年1月19日 静息时头微痛，走路则头胀痛似裂，胸闷，食后呕吐，呃逆，头昏颈酸。治守原意。 栀子5g 黄连6g 桑叶10g 龙胆草10g 菊花10g 蔓荆10g 刺蒺藜5g 僵蚕10g 天麻10g 薄荷叶3g 牛蒡子15g 黄芩5g 枳壳10g 藁本5g 瓜蒌仁15g 甘草3g 五剂 [三诊]1975年1月28日 头痛二、三天发作一次，讲话较多易引发头痛，颈项活动感觉微疼。食欲欠佳，午餐后呕吐少许，夜眠烦燥梦多。舌质红干，苔黄脉弦。肾水不足，肝阳上亢；水火不济，心火时炎。宜平肝潜阳，育阴养心。 菊花12g 蔓荆10g 天麻10g 黄连6g 僵蚕10g 白芍10g 龟板15g 石决10g 熟地15g 柏子仁10g 酸枣仁10g 夜交藤10g 牛蒡子10g 蒌仁10g 远志5g 茯神10g 五剂 [四诊]1975年2月29日 上药叠进三十剂，诸证日渐向愈，惟劳累后头微痛，近来咳嗽痰稠，舌质红，苔薄黄，脉稍弦。治拟平肝化痰。 薄叶5g 桑叶10g 菊花10g 蔓荆10g 天麻10g 贝母10g 牛蒡子10g 杏仁10g 蒌仁10 夏枯草12g 刺蒺藜10g 云苓10g 决明子12g 甘草4g 七剂 药后病已痊愈，多次追访一切均好。 按：珠网膜下腔出血，起病突然，来势凶猛，多属痰热风火上扰。本例经西药治疗，虽险期已过，但病邪未除，风火挟痰热上扰，郁遏经隧，气血壅滞不行，“不通则痛”，故头痛不止。初诊、二诊以重剂苦寒直拆肝火上炎之威；三诊以滋肾平肝、潜阳济心；末诊以平肝化痰收功。各诊治法侧重不同，惟清化痰热一法贯彻始终。 例六 痰浊头痛 张某 女 26岁 [初诊]1972年4月12日 头痛且昏，逢窸当风则甚，脘闷纳呆，进食喜温恶凉，精神困倦，舌淡红，苔薄白，脉濡滑。先后在两家医院治疗无效。病为脾阳不振，痰浊中阻，清阳不升，兼感外风。治拟温阳化痰、辛散祛风 西党15g 焦术7g 炮附子7g 公丁3g 蔻仁3g 羌活5g 防风5g 荆芥5g 细辛2.5g 天麻7g 川芎5g 白芷5g 甘草4g 三剂 痛减大半，后复诊两次，守原方出入，又六剂而痊。 按：脾阳不振，湿聚生痰，痰浊中阻，故脘闷纳呆，进食喜温畏凉，精神困倦；清阳不升，风邪上犯，则头痛且昏，逢寒当风更甚。此既不同于一般风寒上犯巅顶头痛，也不同于单纯痰浊上扰之头疼，病为内外合邪，专以辛散，痰浊不化；只化痰浊，外邪不去。先生设两全之计，拟附子理中汤合川芎茶调散加减，一则温中健脾以化痰浊，一则辛散走表以祛外风，俾内外之邪迅速得以化解。 校核丨彭杰
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