缺血性心肌病的中医药治疗

ICM诊治现状

ICM是冠心病的一类特殊类型，属于冠心病的晚期或终末期阶段，预后不良，存活率低，比原发性扩张型心肌病的预后更差，5年病死率50%~84%。发病以中、老年人居多，男性：女性约为5~7：1。发病率正不断快速上升，究其原因主要有人口老龄化、人群冠心病发病率居高不下（尤其发展中国家和地区）、冠心病救治水平的提高使存活率增加等。ICM患者对治疗的反应也很差，如射血分数<35%的患者虽经积极治疗，其4年存活率仅35%~60%。

病因：

• 最常见：冠状动脉粥样硬化性病变

• 其次：冠状动脉痉挛

• 少见：冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常

缺血时的心肌状态：

• 心肌顿抑：缺血性心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩；心肌仍存活

• 心肌冬眠：心肌灌注慢性降低；部分心肌仍存活数周、数月或数年，但收缩功能低；缺血纠正后，心肌功能恢复正常

诊断须具备：

• 有明确冠心病史，至少有1次或1次以上心肌梗死（有q波或无q波心肌梗死）

• 心肌明显扩大

• 心功能不全征象或实验室依据

排除条件为：

• 排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等

• 除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰

治疗：

• ICM的治疗目的是降低病死率、延长生存时间、改善生存质量。因其实质上属于冠心病继发合并心力衰竭，故治疗应遵循冠心病和心力衰竭两类疾病治疗指南。

• 治疗方法主要有药物治疗、介入治疗（血运重建、心脏再同步化）、外科手术、血管/心肌再生治疗等，其中血运重建治疗在本病治疗中意义重大。

中医对ICM的认识

在我国，中医药在冠心病与心衰综合治疗过程中发挥重要作用并取得了一系列成果，中医药是中华民族的宝贵遗产，在心血管病的治疗中占据重要地位。

主要病机：

• 本虚：气虚、阳虚、阴虚

• 标实：痰浊、血瘀、水饮

ICM中医治疗现状

干预优势：

• 抑制细胞凋亡，保护心肌细胞

• 清除氧自由基，抗缺血再灌注损伤

• 保护顿抑心肌细胞

• 改善无复流现象

• 抑制左室重构

• 促进血管再生

治疗现状：

• 病因病机认识缺乏创新

• 中医证型缺乏统一标准

• 中医临床研究缺乏高质量循证医学证据

• 基础理论研究缺乏创新

• 中药药理研究及制剂研究与临床需求有较大差距

存在的主要问题：

• 中医药在ICM治疗方面的重视不够，有关冠心病和心力衰竭的中医药诊疗经验十分丰富，而针对ICM的诊疗实践较为忽略，临床缺乏针对ICM的中医诊疗方案或共识

• 临床研究少，多为小样本的观察性研究，缺乏大样本多中心的前瞻性临床对照研究，高质量临床研究较少

• 对中医药优化血运重建效果的机制研究欠深入，作为靶点及作用机制欠明确

ICM中医治疗策略

血运重建发挥中医药的作用：

• 改善心功能及体质状态，为ICM患者争取血运重建机会

• 减少围手术期并发症，提高血运重建的成功率及安全性

• 改善非完全血运重建患者的心肌缺血和心功能不全

• 改善血运重建术后残余症状及体质，有利于疾病康复

治疗原则：

• 辨证施治

• 整体观念、未病先防、既病防变、治病求本

• 调节机体整体功能代谢

• 病因治病、冠心病治病及心衰治疗

常用中药：

• 附子、黄芪、人参、丹参

治疗目标：

• 短期：迅速改善症状，利尿、扩血管

  减轻心脏负荷，改善心肌代谢

• 长期：抑制心室重构，纠正神经内分泌失衡、保护心肌

  抑制神经激素刺激、正性肌力作用

小结与展望

• 中医药对ICM血运重建、心功能改善、患者生活质量提高及减少再住院率具有积极作用

• 临床可与治疗冠心病的药物、血运重建术及治疗慢性心衰的“金三角”治疗联用

• 中医药在ICM防治中，应按照中医辨证施治的方法，进行整体调整治疗，标本兼治

• 目前中医药对ICM的研究以临床观察为主，具体的靶点研究较少。疗效指标缺乏长期随访的终点“硬伤”指标

• 中医药防治ICM的药效、量效机制尚需大样本循证研究证实