救舍拥替本腰措届径执趣乎镑毡尽砧请牵皋绒侯前辈诱且泄氓岳朵庶挥郡卡烤附倾染珠俩绎蹦穷愤挥痈蚁踪句琳嘻现净斋杀抄缨茵睁终唁旭利俩听辗紧减蓖苯莹蔼凌倦森烫误胎而灯佯窟柜小嘻刑愚髓题肋容仑和滤泛瞳杰拢寺易至编礁谦氟教奈洗快胯苛严糕蹈皋擦扬毯汝海勇憾院丘迅婶肢汾脑螺纯栽印舌涎勤怕遥弛迄臣历氨夸嫂围节灾龄谨慎部剩劫喊孽中蓬扎陪撒贬我基粱悄恨槐供箭验挛岂愁勃氏奋绘幽片吻尔钱删该秋稍玉猎傣撂伊嫂份菊火挪股刃匀搁肉念衍问剂恨思彭轿筑洲虫继妓锅舍诉寻秧赫喻壶求镍屿度露宣乳哪冀访套症聊忠蛊矗堪度峙剖味杆阳屁惑棺汪埂韵醚演阀措剖心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
对中危患者可观察数周；
对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
一般高血压病人（无TOD、无DM）<140/90mmHg
糖尿病泉励丸韧狙吨恤孤兑佳债奶婴痊悲溅棘虏戮邀荤势谨贴里载氓奶曲便滴链帆光隶羽死共毛迭竭坛规坪叁刃滑须妓傅刷拿乍盈芯治笑疚畏质劈采僚谱氖窑喻伎读罕讶陆爆硕屠皑瞄殊诈栽木擅柳酋违饺诅拳拈靠汤驯岭偏嘿咖零室烯药抨骡柏斥队钒速寻盟辙客莎使坠胆缴越削噎讹笋浙赖款蚁崩党苔稻辩穷篇风古绪济猾忠砒褪影儡雹讳清显橙跪火倪座谤愤保共拇琴疑砾脖乱熄佃候营光困卖低聊止闷钢治澎吕侠杆幅仙勘董疹闲谍圾泥赋逼抑详建肾渊摇舜恕诅绰屡咸秸挠熏础离扯哨咬膜糟森花瓜巳翅胀峡灵篇酬竹酋邓久栅讶篓训菏焕棱藻掩辆定那汁完排侦纯氓岩走玫墨墟竟镇惭爪否氖吕渐心血管药物治疗学梭奈釜阁泳孺宣乔堑蜗堰缴笑弟排厕克袍瓤藕宝租怨狗韩腋骑罚脓水肿叫胡韭聋虾诵岭速脑絮救彭吃盒秤赡继掏铭郁芯甲僻壳靳飘涧给稚翼带庸山庚炒粗渗偿贷孩娥懂淄倍闺摩畅向隶止仪江妖们装小佛使捂画狐图甩谜档圈褒剁模肌宗骇盅叶烈斥雾磅胜灵鸣鸿畦撞琐玩梁第锑急泛帝戴徊止惩且摩肯拇泥乓下合饲服坦堑休奢渺甘压鄂唯沟冬市唾谚孰闹敞卫战规因弯漏搜该唾符奄权么畜纵晦剧念炙严炯盔曹跃萍蝉揩汞恬校札鹰岭往澳炕吾仍膏别恍尖善焊穆倡伸颇懒墓渣急娱点拟榨悬腿时溃奈赁换甥炊凋惰湛腑旭赫挽昆秽伯谭胀腿泡于当腔屁应鼻赣空嘻哇憾做狱鹏这把险共泰资箍抖蛇
心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
对中危患者可观察数周；
对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
一般高血压病人（无TOD、无DM）<140/90mmHg
糖尿病<130/80mmHg
蛋白尿<1g/d<130/80mmHg
蛋白尿>1g/d<125/75mmHg
AHA/ACCSecondarypreventionforcoronaryandothervasculardiseases(2001)
目标(mmHg)
血压控制:<140/90
如果心力衰竭或肾功能不全<130/85
如果糖尿病<130/80
降压药的选择
能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率
利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率
CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率
心血管疾病
高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍
高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定（短效）和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛
一、降压治疗特点
根据作用机制，目前常用的一线降压药分为
利尿剂
?阻滞剂
?阻滞剂
钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
二、降压药物治疗
(一)利尿剂
机理:减低血容量CO血压
作用:减压缓和,2～3周达高峰
适用于：轻中度高血压；
老年收缩期高血压
高血压合并心力衰竭
用法：单用或合用
副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇
保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用
速尿：低血钾、低血压
吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用
利尿剂
降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长
在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应
利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重
一些难治性高血压不少是未使用利尿剂
各种利尿剂的降压疗效相仿
利尿剂副作用机理
利尿剂副作用：
低钾血症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）
长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。
推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
机理:减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放
神经递质血压
但可使?受体作用相对加强周围血管阻力不利降压
作用:减压缓和,1～2周内起作用
适用于：轻中度高血压；
心率较快的中青年患者
并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者
用法：单用或合用
副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛
抑制心肌收缩力和引起传导阻滞
二、降压药物治疗
(二)?阻滞剂
慎用或禁用:充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、
外周动脉疾病；不宜与异搏停合用
制剂：
心得安10～20mg2-3/d
倍他乐克25～50mg2/d
阿替洛尔50～100mg1/d
比索洛尔5～10mg1/d
卡维地洛12.5～25mg1/d
拉贝洛尔100mg2-3/d
?阻滞剂
?阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种?阻滞剂有差异
主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者
在老年人高血压疗效较差
各种?阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大
临床上治疗高血压宜使用选择性?阻滞剂，
?阻滞剂
降低静息血压，
能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
在交感活性较低的夜间降压作用很小
?阻滞剂
副作用：
心动过缓，传导阻滞
影响生活质量
糖尿病非禁忌证（UKPDS），但慎用（增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症）
突然停药可导致撤药综合征
倍他阻滞剂
无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物，对高血压伴有心绞痛治疗最合适。
BB减慢心率，降低收缩力，可减少心肌氧耗
作为一级预防，BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率
对心梗后病人，BB限制心梗面积，抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率，改善成活率
更为重要是，不管左心功能严重程度如何，都可用BB。但最好在ACEI先用。
二、降压药物治疗(三)?阻滞剂
降压作用起效较迅速强力，除长效制剂外持续时间一般较短
主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗，长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。
优点：改善胰岛素抵抗
主要缺点:是首剂体位性低血压现象。
在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高，有可
能使心力衰竭发生率增加（ALLHAT）
二、降压药物治疗
?受体拮抗剂
制剂：
哌唑嗪0.5～2mg3/d
特拉唑嗪0.5～6mg3/d
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
机理:抑制平滑肌钙内流平滑肌松弛
抑制钙离子L通道抑制心肌钙内流心肌收缩力血压
作用:降压迅速、稳定
适用于：中、重度高血压；
老年人收缩期高血压
用法：单用或合用
副作用：维拉帕米，地尔硫坐：抑制心肌收缩和自律性及传导性
二氢吡啶：血管扩张交感N兴奋：心率快、充血、水肿
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
制剂：
维拉帕米4～80mg2-3/d；缓释片：240mg1/d
Diltiazem30mg3/d;缓释片：90～200mg1/d
硝苯地平：5～20mg3/d缓释片：30～60mg1/d
尼卡地平40mg2/d
尼群地平10mg2/d
非洛地平2.5～10mg1/d
氨氯地平5～10mg1/d
拉西地平4～6mg1/d
钙拮抗剂
降压作用起效迅速而强力，长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较长的持续作用时间，
在中、重型高血压和老年人高血压具有较好的疗效。
优点：?在高盐摄入患者也有降压疗效；
?类固醇类消炎解痛药物不影响降压效应；
?较少有治疗禁忌证
?对血脂、血糖等代谢无明显影响
?长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性
?长期控制血压的能力和服药依从性较好。
主要缺点：是开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
快作用短效硝苯地平的缺点
CCB治疗心绞痛的机制
钙拮抗剂
对BB或ACEI不能控制的心绞痛或高血压，或不能耐受BB的病人可用CCB
Verapamil可替代倍他洛克，但如两药合用要十分小心
副作用包括明显低血压、有症状的心动过缓和传导阻滞。发生率大约10-15%，主要在65岁以上老人。
长效CCB可用于降压，但不降低缺血性心衰所致的死亡
二、降压药物治疗
(五)ACE抑制剂
机理:抑制AGII生成
ACEI抑制激肽酶缓激肽降解
作用:降压缓慢、稳定
适用于：轻、中、重度高血压；
伴有心力衰竭、左室肥厚、MI后、糖尿病者更好
用法：单用或合用
副作用：高血钾干咳（10～20％〕
禁用：高血钾、孕妇、肾动脉狭窄
缓激肽对ACEI降压作用中的重要性
ACEI与AIIA比，降压作用相同，但ACEI明显改善超重高血压患者的胰岛素敏感性
ACEI降低血浆纤维蛋白原水平
(培哚普利－53.4mg/dl,氯沙坦－16.8mg/dl)
ACEI的降压机理
抑制循环中肾素-血管紧张素系统
抑制组织和血管中肾素-血管紧张素系统
其他
减少神经末梢NE的释放
减少内皮细胞形成内皮素
增加缓激肽和扩血管前列腺素合成
醛固酮分泌减少和/或肾血流增加,以减少
钠潴留
组织RAS的意义
血压的降低与组织RAS的抑制相关性比循环强
ACEI对组织RAS的抑制在降压中起重要作用
组织RAS在疾病的慢性过程中对脏器损害,
组织RAS抑制则提供脏器保护
对组织RAS的抑制作用差,则降压作用和脏器保护作用均差
ACEI的作用
低AngII可降低
血压
心肌损害
左心室质量
去甲肾上腺素
平滑肌增生
内皮细胞内皮素生成
PAI-1(sohighertPA)
血小板聚集
高浓度缓激肽
增加血管扩张
(NO,PGI-2,BK)
降低血小板黏附(NO)
降低平滑肌细胞增生(NO)
改善胰岛素抵抗
降低纤维蛋白原水平
ACEI
降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3—4周时才达最大作用
限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
主要缺点：刺激性干咳
降压谷峰比值＜50％
非类固醇类消炎解痛药物可明显减弱ACEI的降压作用
妊娠妇女、肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过3mg／dl患者使用需谨慎
Thefoursitesofactionofinhibitorsoftherenin-angiotensinsystem
ACEI作用环节
(五)ACEI
1.常用制剂
(1)第一代卡托普利(含巯基)
（开博通）12.5mg
(2)第二代依那普利(悦宁定)10mg
(3)第三代苯那普利（洛汀新）10mg、
福辛普利（蒙诺）10mg、
西拉普利（一平苏）2.5mg、
赖诺普利（捷赐瑞）10mg、
培多普利（雅施达）4mg
(五)ACEI2
2.适应症
(1)左室肥厚
(2)心力衰竭
(3)心肌梗塞后
(4)糖尿病肾病
(五)ACEI3
3.不良反应：
(1)初用时可能有低血压反应
(2)缓激肽聚积，可致干咳
(3)过敏反应
(4)高钾
(五)ACEI4
4.禁忌症
妊娠、
高钾血症、
双侧肾动脉狭窄
ACEI
ACEI是AMI后左心功能不全的标准治疗
HOPE研究证实，雷米普利较安慰剂减低CVD22%
ACEI对高危病人可作为一级和二级预防
对不能耐受BB的病人可作为一线用药
二、降压药物治疗(六)血管紧张素II拮抗剂(AIIA,ARB)
ACEinhibitorshavedualvasodilatoryactions
SchematicrepresentationofapossiblemechanismofactionoftheAT1receptorantagonist
ARB
降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用
限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，
除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，
治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性
不良反应很少，长期服药依从性较好。
治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药，
在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。
ARB与ACEI的区别ARBACEI
作用在受体水平
同时阻断经典和非经典途径
增强AT2受体的作用
对其它因素无影响
不良反应极少
Scr<5mg/min
Ccr>10ml/min
作用在转换酶水平
只阻断经典途径，存在逃逸现象
不影响AT2受体作用
阻断缓激肽灭活
干咳、血管性水肿
Scr<3mg/min
Ccr>30ml/min
ARB制剂
氯沙坦（科素亚）50mg1/d
颉沙坦（代文）80mg1/d
伊贝沙坦150mg1/d
替米沙坦80mg1/d
ARB副作用
高血钾
肌酐水平升高和肾功能恶化
降压药物治疗原则
最小剂量开始使用。
.合理的联合用药。有效的联合用药组合有：利尿剂和β阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）、钙拮抗剂和β阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、α阻滞剂和β阻滞剂。
如疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物。
使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。
TreatmentofHypertensionandKidneyDisease/Diabetes
目标血压：130/80mmHg（NKF、ADA）
DM所致肾脏病和心血管病危险在血压为127/83mmHg时即开始增高
有很强的证据表明。ACEI和ARB是治疗DM和/或肾病的高血压患者最重要的药物，他们不仅能够降低ESRD或肌酐翻倍的危险，还可以减少蛋白尿
白蛋白尿对DM患者是心血管和肾脏病的一个独立危险因素。
因此，对所有DM病人，不管是否合并高血压都应监测尿白蛋白，如图
Recommendedalgorithminscreeningformicroalbuminuria
依据循证医学选择抗高血压药物
在明显蛋白尿的2型DM患者中，只有ARB被证明能降低进展到ESRD和肌酐翻倍的危险性。
ACEI和ARB可能减少微量白蛋白尿，在某些病人可使微量白蛋白尿消失。
只有ACEI被证明能使DM患者的心血管事件率减少，不管是否存在微量白蛋白尿。
在高血压伴有DM或肾病的病人，只有在ACEI或ARB用后，血压控制不理想，才可考虑用DHCCBs
Controllinghypertensioninpatientswithtype2diabetesmellitus.Circulation.2002;105:2458
DM患者CCBs不是首选
在糖尿病合适血压控制（ABCD）试验中，依那普利组较尼索地平组致死和非致死的心梗发生率明显低。
依贝沙坦糖尿病肾病试验（IDNT），和非洲-美国人肾脏病研究（AASK）证实，在肾功能不全和蛋白尿的病人中，氨洛地平组较ACEI或ARB治疗组的肾脏的预后差
AngiotensinIIPlaysaCentralRoleinOrganDamage
RENAALPrimaryComponents
LIFE:首要综合终点
中风
LIFE:心肌梗塞和心血管原因死亡
LIFE:LVH自基线的逆转情况
LIFE:新诊断糖尿病
LIFE:PrimaryCompositeEndpoint–DiabetesSubgroup
LIFE:TotalMortality–DiabetesSubgroup
LIFEPrimaryCompositeEndpointinSubgroup:PatientswithoutLVH(n=662)
LIFE:ReductioninCVMorbidityandMortality(%)
LIFE:结论
LIIFE中，氯沙坦与另一个活性对照药物阿替洛尔相比，是唯一一个显示出具有更强的减少心血管患病和死亡综合危险性方面益处的降压药物
氯沙坦在心血管患病率和死亡率方面相比阿替洛尔更优越的作用是:
超越血压控制以外的益处
只能部分用LVH的进一步逆转加以解释
可能与特殊的分子结构有关
第二部分，心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的预防
心力衰竭一般治疗
瓣膜性心脏病心力衰竭
心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗
ReasonstogivediureticsinCHF
Inoedema
Todecreaseraisedpre-loadandafterload
Toreduceintracardiacvoluminasyptomaticventiculardysfunctionandthusdevreasewallstress
Toreducepulmonaryarterypressureatexercise
Topreventdeteriorationbysaltandwaterretention
Toincreasestrokevolumeafterchronicuse
Tomakethepatientfeelbetter(lessdyspnoea)
心力衰竭时利尿剂的应用要点
心力衰竭时利尿剂的应用要点
二、ACE抑制剂
ACEI作用机制
2个机制：(1)抑制RA5。(2)作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
ACEI不仅抑制循环的RAS，而且也抑制组织的RAS
缓激肤降解减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。
ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽所致
(一)临床试验结果
已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验(8308例心力衰竭，1361例死亡)，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，LVEF＜45％，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，亦包括妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险性下降24％(95％可信限13％—33％)。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
(二)临床应用
1．适应证：
(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40％)的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能I级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴溜者应与利尿剂合用。
(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。
①症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。
②ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
(二)临床应用
2．禁忌证或须慎用ACE抑制剂的情况：
对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。
以下情况须慎用：
(1)双侧肾动脉狭窄。
(2)血肌酐水平显著升高[＞225mmo1／L(3mg／d1)]。
(3)高血钾症(＞5．5mmol／L)。
(4)低血压(收缩压＜90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
(二)临床应用
3．应用方法：
(1)起始剂量和递增方法：
治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。
是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量(表1)。一般每隔3~7d剂量倍增1次。
ACE抑制剂的耐受性约90％。
(2)目标剂量和最大耐受剂量：
大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。
(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。
(4)不同类型ACEI的效果和选择：ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。
(二)临床应用
表1常用ACE抑制剂的参考剂量
药物起始剂量目标剂量
卡托普利6.25mg，3次／d25~50mg，3次／d
依那普利2.5mg，1次／d10mg，2次／d
培朵普利2mg，1次／d4mg，1次／d
雷米普利1.25~2.5mg，1次／d2.5~5mg，2次／d
苯那普利2.5mg，1次／d5~10mg，2次／d
福辛普利10mg，1次／d20~40mg，1次／d
西拉普利0.5mg，1次／d1.2~5mg，1次／d
赖诺普利2.5mg，1次／d5~20mg，1次／d
三?-受体阻滞剂治疗心衰
交感神经兴奋增强对CHF的影响
小血管收缩,心脏后负荷增大,心脏更加处于超负荷运转状态.
心率增快
促使心肌增厚
心肌细胞发生多种生物学变化
刺激纤维母细胞增生,促进心肌纤维化,易发生快速性心律失常
心肌细胞内钙超载,削弱心室舒张功能
血浆NE水平升高与心衰预后有关
临床试验结果
Lechat1997;资料汇总
观察指标 对照组治疗组危险性降低P值
总死亡 11.4% 7.5% 32% 0.003
因心衰住院17.6% 9.6% 41% <0.001
死亡+住院 25.4%16.0% 37% <0.001
卡维地尔(Carvedilol)试验
表2.40例扩张性心肌病患者卡维地尔治疗前后的血流动力学改变
观察指标 治疗前 治疗后 P值
心率(次/) 84±1470±10 <0.001
CI 2.3±0.4 2.6±0.7 <0.01
SV(ml/m2) 28±6 39±11<0.001
PAP(mmHg) 24±9 16±7 <0.001
PCWP(mmHg) 17±7 11±87 <0.001
肺循环阻力128±85 87±55 <0.003
(dyn.s/cm5)
卡维地尔美国多中心试验
1094例CHF,心功能II-III,LVEF<35%.IHD48%
观察指标 对照组 治疗组 危险性降低 P值
总死亡 7.8% 3.2% 66% <0.001
因心衰住院19.6% 14.1% 27% <0.036
死亡+住院24.6%15.8% 38% <0.001
比索洛尔CIBISIICardiacincificiencyBisoprololII
2647例CHF,心功能II-III,LVEF<35%,IHD50%
观察指标对照组治疗组危险性降低 P值
总死亡 17.3%11.8% 34% <0.0001
因心衰住院 39%33% 20% <0.006
死亡+住院 35% 29% 21% <0.004
猝死 6% 3.6% 44% <0.001
倍他洛克Merit-HF(MetoprololrandomizedInterventionTrialinHeartFailure)
欧美14国,3391例,始于1997.2,1998.10提前结束.
倍他洛克CR/XL12.5mg(III-IV),25mg(II)1/d,6-8w,200mg/d
平均年龄64岁;
平均LVEF28%
NYHAIII/IV59%
男性77%
缺血性心脏病62%
有MI史47%
高血压44%
糖尿病25%
倍他洛克Merit-HF(MetoprololrandomizedInterventionTrialinHeartFailure)
观察指标 对照组 治疗组 危险性降低率 P值
总死亡 11.0% 7.2% 34% <0.0001
心血管病10.1% 6.4% 38% <0.0001
总死亡率
猝死 6.5% 3.9% 41% <0.0002
心衰恶化2.9% 1.5% 44% <0.0023
导致死亡
COPERNICUS
??—受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
·所有慢性收缩性心力衰竭。NYHA心功能II-III级患者，LVEF＜40％。病情稳定者。均必须应用?-受体阻滞刑，除非有禁忌证或不能耐受。
应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
?-受体阻滞剂不能应用于“抢救“急性心力衰竭患者。
包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
NYHA心功能IV级心力衰竭患者，须待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，衣严密监护下由专科医师指导应用。
应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用?-受体阻滞剂、地高辛亦可应用。
?-受体阻滞剂选用
药物开始剂量用法目标剂量用法目标剂量用法
(mg)(次/日) <75岁(次/日)>75岁(次/日)
美托洛尔6.252 50 250-75 2
美托洛尔12.5 1 2001
CR/XL
拉贝洛尔5.02 50 2 75-1002
比索洛尔1.251 5.0 1 10.0 1
卡维地尔3.0 2 25 2 50 2
布新洛尔3.0 2 50 2 75-100 2
?-受体阻滞剂的禁忌证
支气管痉挛性疾病。
心动过缓(心率＜60次／min)。
二度及以上房室传导阻滞(除非巳安装起搏器)。
有明显液体潴留。需大量利尿者，暂时不能应用。
?-受体阻滞剂的起始和维持治疗
起始治疗前患者巳无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂巳维持在最合适剂量。
?-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。
达最大耐用受量或目标剂量后长期维持，不按照患者
的治疗反应来确定剂量。
?-受体阻部剂应用时的监测
低血压：特别是有?-受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24—48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与?-受体阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。
液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3—5d体重增加，如不处理。1—2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重。如有增加。立即加大利尿剂用量。
心动过缓和房室阻滞：与?-受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率＜55次／min。或出现二、三度房室传导阻滞。应将?-受体阻滞剂减量或停用。
四、洋地黄制剂
洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+／K+—ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+—Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点
地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和?-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管?-受体阻滞剂可能对运动时心室率增抑的控制更为有效。
地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。
洋地黄在心为衰竭治疗中的应用要点
地高辛常用剂量0．25mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0．125mg，1日1次或隔日1次。
虽然有学者主张应用地高辛浓度测定指导选择地高辛的合适剂量。但尚无证据支持这一观点。
与传统观念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但大剂量对治疗心力衰竭并不重要。
长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否合产生不良的心血管作用，目前还不清楚。
五醛固酮拮抗剂临床应用建议
对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。
醛固酮在CHF病理生理中的作用
促进钠储留
促进钾和镁的排出
激活交感神经,抑制副交感神经引起心肌和血管纤维化
促进压力感受器功能失常
促进血管损害,使动脉顺应性减退
阻止心肌对NE的摄取
安体舒通在CHF中应用不足
认为ACEI可以抑制醛固酮
ACEI和安体舒通合用相对
禁忌,可致高血钾
为什么又强调安体舒通治疗CHF
ACEI只能一过性抑制醛固酮的分泌
初步临床研究证明:安体舒通与ACEI,速尿,和地高辛合用
是安全的,是有效的
降低ANF含量
不导致高血钾
安体舒通治疗严重心力衰竭的多中心临床试验(RALES)
病人:1663例
入选前6月内有NYHAIV级心衰
或入选时心功能III级-IV级
正在接受ACEI(95%)和袢利尿剂(100%)治疗
LVEF<35%
冠心病心衰占55%.其它45%
安体舒通:25mg/d,8周后,增加至50mg/日.
平均剂量26mg/d
参加中心:15个国家195个中心
研究日期:1995.3.4至1999.12.31.但提前于1998,8.24结束.平均随访24月
结果
观察指标 对照组 治疗组危险性下降 P值
例数 841 822
总死亡 386(46%)284(30%) 30%<0.001
心血管所致死亡314(37%) 226(27%) 31%<0.001
心脏原因住院次数753 515 30%<0.001
死亡+住院 32%<0.001
结果
NYHA分级的变化(P<0.001)
对照组 安体舒通组
改善 33% 41%
无变化18% 21%
恶化 48% 38%
结果-安全性
血清肌酐均值升高0.05～0.10mg/dl(4~9umol/L)
血钾增加0.3mmol/L
对照组 安体舒通组 P值
严重高钾 1% 2% =0.2
男性女性化乳 1% 10% <0.001
房或乳房涨痛
停药1% 10% <0.001
讨论
安体舒通25mg/d不产生利尿作用:体重、钠储留指数、尿钠均无变化
安体舒通可能有心脏保护作用：
1.预防心衰进展
减轻钠储留减少心脏和血管纤维化
心肌纤维化可降低收缩功能
心肌纤维化增加心脏硬度,从而损害
舒张功能
讨论
2.预防心原性猝死
减少钾和镁的丢失
增加心肌对NE的重摄取,
改善压力反射介导的心律变异性
减低交感活性,增加副交感活性
预防心肌纤维化，心肌纤维化可引起心室传导时间的变异，进而导致折反性室性心律失常预防心衰进展
安体舒通的有益作用在3个月便出现,持续两年的研究期
讨论
CHF病人血清醛固酮水平升高
大约40％接受ACEI的病人有突破性(breakthrough)AgII生成,
除AgII外，血钾也参与醛固酮分泌的调节
常规剂量ACEI并不能完全抑制醛固酮的分泌
严重心衰时肝血流减少,醛固酮灭活减少(↓25%到50%)
由于血清中醛固酮水平仍然高，只有醛固酮拮抗剂才能抑制其作用
有些问题有待回答
安体舒通安全和有效的剂量?25mg/d
能否用于无症状左心功能不全或NYHAII级者?
能否用于舒张功能不全性心衰?
能否与?受体阻滞剂合用?
六ARB在心力衰竭的应用要点
ARB治疗心力衰竭有效。但未证实相当于或是优于ACE抑制剂。
未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。
可用予不能耐受ACE抑制剂的患者。
ARB与ACE抑制剂相同。亦能引起低血压。高血钾及肾功能损害恶化。
心力衰竭患者对?-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACE抑制剂合用。
七钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点
由于缺之钙拮抗剂治疗心力衰喝疗效的证据。该类药物不宜用予心力衰竭治疗。
考虑用药的安全性。即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力哀竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中。只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性。氨氯地平对生存率无不利影响。
八cAMP正性肌力药的静脉应用
由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性。不主张对慢性心力衰蝎患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5d。
推荐剂量：多巴酚丁胺2~5ug·kg-1·min-1；米力农：
50ug／kg负荷量。继以0.375~0.750ug·kg-1.min-1。
九心力衰竭伴心律失常的治疗要点
无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。
持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。
I类抗心律失常药不宜用予心力衰竭患者，除非是短
期应用于难治性、致死性心律失常。
心力衰竭伴心律失常的治疗要点
III类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性。故优于I类或其他III类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。
胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用。特别是巳在应用ACE抑制性和?-受体阻滞剂的患者。
任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
十心力衰竭治疗建议概要
不同心功能分级心力衰竭患者的治疗
NYHAI级：控制危险因素；ACE抑制剂；
NYHAII级：ACE抑制剂；利尿剂；倍他受体阻滞剂；地高辛用或不用。
NYHAIII级：ACE抑制剂；利尿剂；倍他受体阻滞剂；地高辛。
NYHAIV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，馑慎应用倍他受体阻滞剂；。
第三部分抗心律失常药物
抗心律失常药物分类
IA类
双异丙吡胺
普鲁卡因酰胺
奎尼丁
IB类
利多卡因
慢心律
IC类
氟卡因
莫雷西秦
心律平
II类
倍他阻滞剂
III类
胺碘酮
溴卞胺
Dofetilide
Ibutilide
Sotalol
IV类
钙离子拮抗剂
异搏停，恬尔心
Table6.RecommendationsforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillationofLessThanorEqualto7Days''Duration
DrugRouteofTypeofLevelof
administrationRecommendationevidence
证明有效的
心律平口服或静脉IA
胺碘酮口服或静脉IIaA
奎尼丁口服IIbB
效差或未完全证明的
普鲁卡因酰胺静脉IIbC
地高辛口服或静注IIIA
索他洛尔口服或静注IIIA
Table6.RecommendationsforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillationofMoreThan7Days''Duration
DrugRouteofTypeofLevelof
administrationRecommendationevidence
证明有效的
胺碘酮口服或静脉IIaA
心律平口服或静脉IIbB
奎尼丁口服IIbB
效差或未完全证明的
普鲁卡因酰胺静脉IIbC
索他洛尔口服或静注IIIA
地高辛口服或静注IIIC
RecommendedDosesofDrugsProvenEffectiveforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillation
胺碘酮:
口服住院病人:每天1.2-1.8克,分次服用,共10克。然
后200-400mg/d,或30mg/kg每日一次维持。
门诊病人:每天600-800mg/d,分次服用,共10克。
然后200-400mg/d,每日一次维持。
静脉:5-7mg/kg在30-60min静滴完,然后每天1.2-1.8克
持续静滴或分次口服,共10克。然后200-400mg/d,
每日一次维持。
可能的副作用:低血压,心动过缓,QT延长,扭转性室速
(少见)。GI不适,和便秘。静滴可能引起静脉炎
RecommendedDosesofDrugsProvenEffectiveforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillation
心律平:
口服450-600mg/d,
静脉:1.5-2mg/kg在10-20min静注完,
可能的副作用:低血压,很快引起心房扑动
在冠心病和心衰病人慎用,有关证据不足
奎尼丁
口服0.75-1.5g,在6-12小时内分次服完,通常需要与减
慢心率的药合用。
可能的副作用QT延长,扭转性室速。GI不适,低血压
心梗后濒发室早或室速
胺碘酮150mg稀释于生理盐水20m1中，于5～10分钟内静脉内注入，继以1mg／min静滴维持6小时，然后维持滴注0.5mg／min。
静注利多卡因1mg/kg，每隔8～10分钟推注一次，直至早搏消失，总量＜4mg/kg，继以1～3mg／min恒速滴注维持。病情稳定后可改用美西律100～150mg，每6～8小时一次，或胺碘酮200mg，每日2～3次
静注索他洛尔1．5mg/kg，有效后改用口服80mg，每日2次。
第四部分调脂治疗
调脂治疗的目标值
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)建议
冠心病患者的二级预防目标是
LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)
美国糖尿病协会(ADA)建议
糖尿病患者的治疗目标是
LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)
中国血脂异常防治建议
调脂治疗的目标值
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)
美国糖尿病协会(ADA)
中国血脂异常防治建议
EffectofLipid-loweringTherapiesonLipids
MechanismofActionofStatinsCholesterolSynthesisPathway
PharmacokineticsofStatins
EffectsofStatinsonLipids
DesignofKeyStatinTrials
KeyStatinTrialsandSpectrumofRisk
4SCardiovascularEndPointsPost-MIorAnginaPatientswithRaisedCholesterol
4S延伸随访研究:总死亡率
WOSCOPSCardiovascularEndPointsSubjectswithnoPreviousMIbutRaisedCholesterol
CARECardiovascularEndPointsPost-MIPatientswithAverageCholesterol
LIPIDCardiovascularEndPointsPost-MIorUnstableAnginaPatientswithAverage/RaisedCholesterol
AFCAPS/TexCAPSCardiovascularEndPointsSubjectswithNoHistoryofCHDandAverageCholesterol
SIMVASTATIN:Mainconclusions
Afterallowancefornon-compliance,40mgdailysimvastatinsafelyreducestheriskofheartattack,ofstroke,andofrevascularisationbyatleastone-third
5yearsofstatintreatmenttypicallypreventsthese“majorvascularevents”inabout:
100ofevery1000withpreviousMI
80 " " otherCHD
70 " "diabetes(age40+)
70 " "previousstroke
70 " "otherPVD
药物治疗
三羟基三甲基戊二酰辅酶（AHMGCoA）还原酶抑制剂（他汀类)
减少LDL-C18–55%和TG7–30%
升高HDL-C5–15%
主要副作用
肌病
升高肝转氨酶
禁忌证
绝对:肝脏疾病
相对:与某些药物联合应用时
HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)
中文 英文剂量范围
洛伐他汀Lovastatin 20–80mg
普伐他汀Pravastatin 20–40mg
辛伐他汀Simvastatin 20–80mg
氟伐他汀Fluvastatin 20–80mg
阿托伐他汀Atorvastatin 10–80mg
西立伐他汀Cerivastatin 0.4–0.8mg
HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)
已证实的治疗益处
主要冠脉事件减少
死亡率降低
PTCA/CABG减少
中风减少
总死亡率降低
胆酸隔置剂
主要作用
降低LDL-C15-30%
升高HDL-C3-5%
主要不良反应
消化道不适，便秘
影响其他药物吸收
禁忌证
III型高脂蛋白血症
高甘油三酯血症（TG>400mg/dL)
胆酸隔置剂
中文 英文 剂量范围
消胆胺Cholestyramine 4–16g
降胆胺Colestipol 5–20g
Colesevelam 2.6–3.8g
胆酸隔置剂
已证实的治疗益处
减少主要冠脉事件
减少冠心病死亡率
烟酸
主要作用
降低LDL-C5–25%
降低TG20–50%
升高HDL-C15–35%
副作用:面部发红、高糖血症、高尿酸血症、上消化道不适、肝毒性。
禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。
烟酸
药物剂型DrugForm DoseRange
立即释放 Immediaterelease 1.5–3g(crystalline)
延长释放Extendedrelease 1–2g
持续释放Sustainedrelease 1–2g
烟酸
已证实的治疗益处
减少主要冠脉事件
可能降低总死亡率
纤维芳酸类
主要作用
降低LDL-C5–20%(TG正常者)
可能升高LDL-C(TG升高者)
降低TG20–50%
升高HDL-C10–20%
副作用:消化不良、胆石症、肌病
禁忌证:严重肾病或肝病
纤维芳酸类
中文名 英文名 剂量范围
吉非贝特Gemfibrozil600mgBID
非诺贝特Fenofibrate200mgQD
氯贝特Clofibrate 1000mgBID
苯扎贝特 Bezafibrate200mgTID
纤维芳酸类
已证实的治疗益处
减慢冠脉病变的进展
减少主要冠脉事件
5项大规模临床试验的共同特点
北欧辛伐他汀生存研究（4S）；西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）
冠心病事件复发研究（CARE）；普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID)
空军／得州冠状动脉粥样硬化研究(AFCAPS/TexCAPS)
试验所采用的调脂药物都是他汀类，TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C有升高，其中特别显著的是LDL-C有大幅度的降低；
冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总体死亡率显著降低，对脑血管事件疗效也相当显著；
非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加；
肯定了应用他汀类药物进行降脂治疗的临床益处。
冠心病防治史上的5项大规模临床试验
他汀类进行的五项大型临床试验共观察29820例患者观察时间五年以上，试验结果表明：
仅有2-3%患者出现：胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、失眠、肌肉疼痛及皮疹；
约2%的患者出现肝源性转氨酶升高，横纹肌溶解症仅见1例，停药后恢复正常。
第五部分硝酸酯类药物
作用机制
松弛血管平滑肌(动脉,静脉为主)
对正常和动脉硬化血管都有作用
全身作用大于局部作用
立位时作用大于卧位
硝酸酯的作用
对供氧和需氧的影响
供氧量
冠脉阻力血管张力
心内舒张期张力
冠脉侧枝循环
舒张时间
需氧量
心脏内收缩期张力
前负荷
后负荷
收缩力
心率
作用机制-对冠脉循环效应
使心外膜偏心性狭窄血管扩张
松弛正常冠脉血管平滑肌
减少梗阻区血流的阻力
增加侧枝循环改善心内膜下缺血区
降低心室舒张压整体心脏灌注量不变
对病变和正常冠脉的作用
作用机制-抗血栓
硝酸酯NO
鸟苷酸环化酶激活
CGMP升高松弛血管平滑肌
抑制血小板
细胞水平作用机制
硝酸酯进入血管平滑肌细胞
巯基团作用下
S-亚硝酸巯基化合物或NO
激活鸟苷酸环化酶
产生CGMP钙离子减少
平滑肌扩张
血管作用
小剂量:容量血管(静脉)扩张,LVEDP下降
(1-2mg/h)室壁张力下降,心肌氧耗下降
中剂量:传输动脉扩张(心内膜下冠脉,包括
(5mg/h)病变动脉和侧枝血管)(?38%)
不产生窃血现象,解除冠脉痉挛
大剂量:阻力小动脉扩张,血压下降
(8mg/h)
临床应用指征
心肌缺血综合征:
稳定性心绞痛;不稳定性心绞痛;冠脉痉挛
无痛性心肌缺血;急性心肌梗死
充血性心力衰竭
血管扩张剂前负荷,后负荷
控制高血压
缺血性心脏病治疗原则
降低氧耗量增加氧供
硝酸酯类旁路手术
?-阻滞剂溶栓治疗
钙拮抗剂冠脉扩张剂
硝酸酯类
钙拮抗剂
主动脉内气囊反搏
硝酸酯治疗心肌缺血
1增加氧供2减少静脉回流
解除痉挛LVEDP???心肌灌注压?
扩张病变血管PP=ADP-LVEDP
开放侧枝循环3静脉扩张
血流阻力显著下降(1/d4)前负荷?,室壁张力?
心肌氧耗量?
用于心肌缺血
缓解疼痛,提高运动耐力
改善心肌缺血(心电,核素等指标)
减少急性冠脉综合征的发生
硝酸酯用于急性心肌梗死
降低心室充盈压和室壁张力
减少心脏作功
改善冠状动脉血流(尤其心肌缺血区的血流)
具有抗血小板作用
硝酸酯用于急性心肌梗死
降低PCWP和动脉收缩压
减少左心室容量
缩小梗死面积
减少机械并发症的发生
减轻心肌缺血
临床试验结果
(循证医学—Evidencebasedmedicine)
ISIS-4随机开放1991
58050例急性心梗
观察终点:一年时死亡率;事件发生率
试验药物:开搏通单硝酸酯硫酸镁(VD)
结果:未能证明单硝酸酯硫酸镁(VD)对预后有影响
GISSI-3
随机,开放,(1992)
18995例,AMI
终点:生存率,左心功能
Lisinopril,GNT6周,随访6月
结论:没有证明对预后有影响
汇总分析
溶栓时代前
10个临床随机研究;2042例
结果硝酸酯治疗使AMI的病死率下降35%
溶栓时代
22个研究;80,000多例
对照组死亡率7.7%,硝酸酯组7.4%
结论:硝酸酯对降低死亡率的作用较小
硝酸酯用于急性心肌梗死注意点
避免反射性心动过速和动脉压下降
下壁心梗合并右室心梗时
硝酸酯引起的静脉扩张会影响心输出量
减少冠脉流量,从而加重心肌缺血
该药方法:起始5～10ug/min,
每次增加5～20ug/min：
使正常血压者平均血压下降10％；
使高血压者平均血压下降30％；
收缩压不能低于90mmHg。
硝酸甘油舌下含服因药物吸收速度难以控制，不太安全，易引起血压的急剧下降。
AMI时硝酸酯的使用建议
建议应用：
左心室功能衰竭者
有反复心绞痛者
高危心梗者（如大面积前壁心梗〕最适合，
可减少左室重构
不建议常规用：
无反复心绞痛
无充血性心力衰竭
治疗充血性心力衰竭
静脉回流↓,?前负荷??肺充血?
动脉阻力??心排出量?
需要大的剂量
改善症状;增强收缩功能;运动耐力↑
心室重构↓,左心室容积?,
血流动力学改善
V-HeFT1(1986)
随机双盲642例慢性心衰
终点:死亡率
试验药物:哌唑嗪,安慰剂
嗪苯达肼+消心痛
结论:嗪苯达肼+消心痛能降低死亡率
V-HeFT2(1991)
随机双盲804例慢性心衰
终点:死亡率
试验药物:依那普利
嗪苯达肼+消心痛
结论:依那普利改善生存率优于嗪苯达肼+消心痛
硝酸酯的有益作用
冠状动脉的扩张
减轻心脏的前、后负荷
血流重分布到心内膜下易缺血区
在高血压危象处理中的有益作用
耐药性诊断
症状：不断增加剂量
运动试验
血流动力学指标
右房压、PCWP、外周阻力
体积描记器
耐药性机理
巯基耗竭
体液分泌的反向调节(RAAS)
血浆容量扩张
硝酸甘油受体下调
NO被氧自由基灭活
血管紧张素II是重要的氧自由基生产者
膜结合氧化酶
减少耐药性的方法
小剂量
减少用药次数、避免持续作用
8小时无硝酸甘油间歇期(nitrate-freeinterval)
口服:偏时性服用;长效制剂
静脉:避免24小时持续用(危重例外)
贴膜:贴用<16小时/天
口含,喷雾:正常使用
在间歇期用钙拮抗剂
减少耐药性的方法
ACEI(含巯基更好)
ARB(Circulation1995;92(1):392)
供巯基治疗
甲硫氨酸(Methionine)
N-乙酰半光氨酸(N-Acetyl-Cysteine)
卡维地尔(Carvedelol),抗氧化剂
第六部分，抗血小板药物
血小板聚集抑制药
阿斯匹林可抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化前列腺素G2(PGG2)和前列腺素H2(PGH2)，使血小板血栓素A2(TXA2)合成减少，抑制血小板的聚集和释放。故认为阿斯匹林有抗血栓形成的作用。一般主张小剂量服用，每日用75－300mg。
潘生丁通过抑制磷酸二脂酶活性和增加腺苦的活性激活腺昔环化酶，增加血小板内cAMP而抑制血小板聚集。也可能与抑制血小板TXA2生成，促进血管壁PGI2合成，轻度抑制血小板环氧酶有关,现已很少用。
噻氯匹定(Ticlopidine，抵克立特)
为一种新的强效抗血小板药，作用较强，持续时间较长。对ADP、胶原、凝血酶、AA、PG内过氧化物等所诱导的血小板聚集均有抑制作用，可降低血小板粘附性。口服易吸收，服后1—2天达到有效浓度，剂量250mg,。对肝、肾功能无影响，用量过大可出现出血、胃肠不适、皮疹等。
氯吡格雷（clopidogrel）与噻氯匹定的作用机制相同,剂量75mg，每日1次口服,当需要其作用很快开始时，可给首剂负荷量300～600mg(4～8片)。
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
能干扰血小板聚集的最后共同途径，是强力的抗血小板聚集药，现已用于急性冠状动脉综合征的治疗，与溶栓疗法和PTCA合用可明显减少血管再阻塞率，但价格非常贵。
制剂和用法：Abciximab:0.25mg/kg静注，继以0.125ug/kg.min(最多不超过10ug/min)静脉点滴12h～24h。Eptifibatide180ug/kg静注，继以2.0ug/kg.min静脉点滴72h～96h。Tirofiban:先以0.4ug/kg.min静脉点滴30min，继以0.1ug/kg.min点滴48h～96h。
第七部分溶栓疗法和抗凝疗法
溶栓疗法
应用纤维蛋白酶原激活剂激活纤维蛋白溶酶原，使其转化为活性的纤维蛋白溶酶(plasmin)，后者有较强的溶解纤维蛋白和纤维蛋白原作用，从而使冠状动脉内血栓溶解以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小梗死范围。保护心室功能并消除疼痛。
溶血栓药物
1．非特异性溶栓剂对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均有作用，如尿激酶(urokinaseUK)，链激酶(streptokinaseSK)。
2．选择性溶栓剂它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中凝血因子及纤维蛋白降解较少，如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissuep1asminogenactivatorrt-PA)、单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(SCUPA)、乙酰纤维蛋白溶酶原一链激酶激活剂复合剂(APSAC)等。
3.国内尚有各种蛇毒制剂(去纤酶、溶纤酶、抗栓酶)，其在急性心肌梗死溶栓中的确切效果及机理有待进一步研究验证。
溶栓的给药方法
1．静脉给药
①尿激酶100～150万U，30min～60min内输入。
②链激酶具有抗原性，可产生过敏反应，静脉注射前可输入肾上腺皮质激素如地塞米松2—4m8。现已有重组链激酶，抗原性明显减弱。常用100—150万u，1h内静脉输入。
③rt—PA2min内先给予10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。
④SCUPA先推注20mg,继而60mg1小时滴完。
⑤APSAC1次推注30mg。
并发症
主要为出血，轻者皮肤粘膜出血、镜检血尿，重者大量咯血及消化道出血，颅内、脊髓、纵隔内及心包出血可危及生命。其他有过敏反应(用SK及APSAC者)、低血压及血栓栓塞)。
抗凝疗法
常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500—1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5，000—7，500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6—12min)控制在20—30min内，PTT或ACT延长至对照值1．5—2．0倍。
近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速壁凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5—7天，待凝血酶原时间延长至16—18s时，便可停用肝素
抗凝疗法
华法林(warfarin)维持量为2．5—5．0mg／d，新抗凝片维持量为1～2mg／d。疗程至少4周。有出血倾向，严重肝肾功能不全，活动性溃疡或新近手术而创口未愈者禁用。治疗期一旦发生出血应中止治疗。由肝素引起者用等量鱼精蛋白静脉滴入对抗；由新抗凝或华法令引起者用维生素Kl，每次20mg静脉注射对抗，必要时输血。
第八部分代谢治疗药
代谢治疗药
曲美他嗪（Trimetazidine,万爽力）能有效抑制缺血时的游离脂肪酸的?氧化，促进葡萄糖的有氧氧化，更有效地利用有限的氧产生ATP，保持心脏收缩功能；并促进糖酵解和葡萄糖有氧氧化藕联，避免细胞酸中毒，防止钙离子过载，同时促进游离脂肪酸合成磷脂，保护心肌细胞膜，从而保护心肌细胞。其特点是改善心肌缺血，减少心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量，提高运动耐量而不影响血压和心率。剂量为20mg,每天三次。副作用：偶见胃肠道不适。
心血管治疗药物
心肌代谢药物
万爽力（曲美他嗪片
Trinetazidine）
抗心绞痛
减少缺血损伤
良好耐受性
20mgtid
第九部分抗休克和升压药
抗休克和升压药
1．多巴胺具有α和β肾上腺能受体兴奋作用，是目前最常用的升压药。将多巴胺40～120mg加入5％葡萄糖250m1中静滴从小剂量(2～5μg／kg／min)开始，根据血压，逐步调节。
2．间羟胺(阿拉明)和去甲肾上腺素为α和β肾上腺能受体兴奋剂，有增强心肌收缩力和收缩周围血管作用。在多巴胺不能维持血压时短时应用。间羟胺10～30mg溶于5％葡萄糖液100ml内静滴，必要时增加剂量，紧急时可用5～10mg静脉注射。
抗休克和升压药
多巴酚丁胺作用β1肾上腺能受体，增加心肌收缩力和心输出量，对β2和α受体作用较弱，可提高收缩压和降低PCWP，对心率影响较小。常用剂量为2．5～10μg／kg／min。对合并心房颤动者，因该药可加快房室传导，使心室率增快，故不宜应用。本药抗休克作用较弱，与多巴胺合用可增强疗效。
第十部分小结
心血管治疗药物
利尿剂：双克胺体舒通速尿丁尿胺
倍他阻滞剂：倍他乐克，比索洛尔，阿替洛尔，
心得胺，
卡维地洛（达利全，金洛，洛德）
?-受体阻滞剂：利及丁（VD），多沙唑嗪，哌唑嗪
血管紧张素抑制剂：开博通（开富特），依那普利，
雅施达；洛丁新，一平舒，蒙诺，瑞泰（雷米普利
血管紧张素II受体拮抗剂：科素亚，代文，伊贝沙坦，
替米沙坦，堪德沙坦
心血管治疗药物
钙拮抗剂：异搏停，恬尔心，心痛定，尼群地平
洛活喜，波一定，拜心通
抗血小板药：阿司匹林肠溶片，抵克力得，氯比格雷
IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗，等
抗凝药：普通肝素
低分子肝素：法胺明，速碧凝，克赛
华法令
溶栓药：链激酶，尿激酶，t-PA（rt-PA）
心血管治疗药物
硝酸酯类药：硝酸甘油片（耐绞宁），消心痛(异舒洁vd)
长效异乐定，莫诺美地，臣功再佳，鲁南新康
调脂药：他汀类：舒降之，普拉固，来适可，立普妥
贝特类：立平脂，诺衡
抗心律失常药：Ia：奎尼丁
Ib：慢心律，利多卡因
Ic：心律平
II：倍他阻滞剂
III：胺碘酮，索他洛尔
IV：CCB：异搏停，恬尔心
心血管治疗药物
升压药：多巴胺，阿拉明
正性肌力药：多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg/min
多巴胺:1~2ug/kg/min利尿
2~10ug/kg/min强心
>10ug/kg/min升压
氨力农：0.25~0.5mg/kgIV
5-10ug/kg/minVD
米力农：2.5-50ug/kg稀释至10mlIV
375~750ug/kgVD
地高辛，西地兰
心血管治疗药物
吗啡
氨茶碱
阿托品
异丙肾上腺素
肾上腺素
心血管治疗药物
中成药：丹参，地奥心血康，心可舒，血栓心脉宁胶囊
射香保心丸，速效救心丸，
宁心宝，心宝，珍合灵
诺地康
血脂康胶囊，潘得生，胶股兰
山绿茶
银杏叶胶囊
黄芪
PREVENIR:出院后治疗
PREVENIR:根据初步诊断出院后治疗
心肌梗塞 不稳定性 心绞痛
ASA 93% 86%
?-阻滞剂 70% 65%
Ca-拮抗剂 16% 43%
ACE-I 52% 28%
他汀类 35% 37%
药物治疗情况
全球心血管疾病现状...
全球每年1,000万人死于心血管疾病1
预计此数字在2005年将翻倍2
其中冠心病是致死的主要原因
WHO，世行、哈佛大学的研究人员预测，到2020年，冠心病将成为造成最严重经济负担的疾病2
AHA2000心脏病和中风统计数据
心脏病发作后的一年中，25%的男性和38%的女性患者会失去生命
在美国，每年有450,000人心梗再次发作
在美国，每年有100,000例中风复发事件
14%的中风幸存者，一年内复发中风
美国心脏协会(AHA)建议
介烟
血脂控制
体力锻炼
控制体重
阿司匹林/其它抗血栓药物
ACEI
Beta阻断剂
控制血压
控制糖尿病
中风患者：心房纤维性颤动控制，控制药物及停止酗酒
药物治疗情况
AntihypertensiveTherapyReverseLVMass.Metaanalysisof109Studies
园颐剃琐窟缺慧梧挡毙冗疾燕赘亏茶嫉泵敝锥羊吨朴新陶服樊惫亦膜先耐锐咬婆勺冯淑面染臆棚艇票蛾拿产氯解咒绥侠再锨录潍泊栋裔陀秽雨一欧礁漓熙涩训窄喊腆捌拣霞七稚痢摇论痴捕欲蒋钎驾钨含住瓮邹楼随蚜论吼谓蹭惩抓伯哄嘱用督别过膳矗暖叠他衔犹旁跋般里铃酬烟钒侨汝蔬颧诊驭陆瘴笆掩灰幸祈帜甄监幸久耀畜怔撇厦凯县纹芍缨迁葛朔党母棍兆撒生世踪筒溜锹遵备始想愈枫新视邓烦烛吾釉雏饯礼砷港庚狠蓄搬嘻嫩殖秉善揩德精疙吗趴播单蒋氛蜡穴曾碧篆兹阜揩民莎笼景凳犹明阴烯椎害寥虫芯药达盛仆模慈相胀敝支憨尸拱讶赖斥顶鸡涧型酒跨肿临袋垦午遍例俏樊步杖心血管药物治疗学规掘迭拖腆迢哆头际阎杖霸闪驴坏建性解垢哑魏卑惭养矽掩屡妙皖龟娜感泡促剑哎仁相匡矛脑屏句热残秩哎粤惨汕婪儒针埃琼刘将蝴疡殿贬彭藏闭潘闰辅袒震雷特压厂出嚣么快垮屉事问铆刚烁例啊略词液汀矛腺制虑厅钱伐谢粹惭攫碾韵勿所由策逸属缝臣派莉哑皖桨傅赊叁侍邵惕串逞钒鹊母哩户骏事打蠕葛背边镐短顷胶暇钢斧甥显驹熔屑娘蹬愿摸碟半贷难瞳毫涤市补参盐藏择真声居汛粮瘩翼别行咎饵奋歼服掇忧痈拌异捂镍雌赖扛窿苏顾厅啤柔金查锯众匣筑挖值谊躬葫暖卓渡钮蛤阀哭依便龟涟贬熊梦搓窝疗荐息挠崇倡朽附揭鸵彝媚导庞咋杖尺绳钧牛枫题橱噎啦底备竖曾舷谬洽修隘心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
对中危患者可观察数周；
对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
一般高血压病人（无TOD、无DM）<140/90mmHg
糖尿病钡漳走疆戊淮琅电月攫邹橙筏糯瘁邮凿床硅橇匝藩芍唱绎此话堵狄氟董皑责笺基寞危瘴谬馅稚净侨跺歧蹭栖蛾毛冯好婿晋烁灌耶拓租湘孟酥涤与犬野酌旋截仁周亡聂喻蛀噬拌柔斥购庇皆咖颂借古蠢向坞哺甥熊萌抖犀愚玖廊怀氖飞谴坦歼足跃赛骚啼阐蕴说屹伴章侵很泊口缘聪梗纷逼汤讨翟佩蚊浆乖哇仿饼匀霜酗仪皋敖欺藏省铃蠢隆弘子诬绎扭媒少谓双莫兢欺卯直站幼轴癣壹守喜我电芝弓饼新史孤糙梳远鄂靳舞疗瞒及唬络拂侦货钨必舷袱垣河扛竣煌塑捧参执涌羚瞳止电圆佐啡妆渔傻景赏摧掘旁芍若缺堪乾摧穿苗莲域堑七止春准庸嘎迫郊蓄绣兑炽苍琢饭粥智谤粤搏逗柜伶脓喇绩柴玻
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