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手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，使患者的日常生活活动和工作能力下降。手外伤康复是康复医学的重要组成部分，它是在手外科的诊断和处理的基础上，针对导致手功能障碍的各种因素，例如肿胀、粘连、疤痕、挛缩、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等综合手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应日常生活活动以及学习、工作的需要。 手外伤常为复合性损伤，可累及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨关节、神经、血管等，常见的损伤类型主要有骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、断肢（指）、烧伤等。 手是运动器官，可以进行各种活动。手的基本动作可分为非抓握功能和抓握功能两类： 1．非抓握功能 包括手指的推、举、叩、戳等动作。 2．抓握功能 包括精确性抓握和力量性抓握两种主要抓握方式，以及钩状抓握和剪刀式抓握两种辅助抓握方式。 （1）精确性抓握：由处于对掌状态的拇指指端肉垫和其他手指的指端肉垫之间完成的操作，如握毛笔写字。 （2）力量性抓握：在手指表面和手掌之间完成的操作，拇指起支撑和扶持的作用，如举重比赛中抓举杠铃。 （3）钩状抓握：手指屈肌共同作用的结果，抓握时掌指关节伸直，指间关节充分屈曲，如日常生活中用手提物体。 （4）剪刀式抓握：示指和中指指端骨相邻两侧抓握物体的方式，如吸烟时用手夹持香烟。 手也是感知器官，能非常敏感和精确地反馈各种信息。手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的感知觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度，在不借助视力下帮助完成日常生活或工作中许多精细动作，如系鞋带、扣纽扣等。 （1）一般资料：患者姓名、性别、年龄、左右利手、职业、个人爱好、生活习惯、居家环境，以及职业或工作对手功能的特殊要求等。 （2）受伤情况：受伤的时间、原因及具体经过，受伤的程度和范围，受伤后接受治疗的情况等。 2．症状 手外伤通常局部症状比较明显，不同类型手外伤的症状表现也存在差异。手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤。 （1）开放性损伤：可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失等。 （2）骨关节损伤：骨折脱位可引起疼痛、肿胀、各种畸形及异常活动等。 （3）肌肉或肌腱损伤：屈肌损伤呈伸直位畸形、屈曲功能障碍；伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直功能障碍，伸肌中央束断裂则近指间关节呈“纽扣”样畸形，侧束联合腱断裂则远指间关节呈锤状指畸形。 （4）神经损伤：支配区的感觉丧失及主动运动丧失，可呈现垂腕、猿手或爪状手等畸形。 （5）血管损伤：可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈Volkmann肌挛缩等。 3．体征 包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。 （1）望诊：观察伤手皮肤的营养情况、色泽、纹理，有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。 （2）触诊：了解伤手皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，以判断手指的血液循环情况。 （3）动诊：主要对手部关节活动的检查，以了解关节大致的主动、被动活动范围，软组织粘连、硬化或挛缩的程度，以及关节僵硬的位置、角度等情况。 （4）量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定，可以为进一步手残损或保留功能的判断提供依据。 （1）X线平片检查：手外伤的常规检查，根据损伤情况不同可选择手指正侧位或手正斜位X线，了解有无骨折或关节脱位、骨折的类型及移位情况等。 （2）MRI检查：MRI对软组织损伤能提供良好的对比分辨率，尤其是对肌肉或肌腱、指间关节囊或韧带的损伤具有重要的诊断价值。 （3）神经电生理检查：包括肌电图、神经传导速度及体感诱发电位检查，可以进行定位测定和定量分析神经病变，了解有无神经损伤、神经损伤的部位、神经再生及恢复的情况以及预后判断等。 （4）其他检查：多普勒血流探测仪测量单根血管的血流或局部组织区域血流量，对于断肢（指）再植、手烧伤及皮瓣移植等诊治具有重要价值。 （1）肌力评定：检查内容包括手的握力，拇指分别与示、中、环、小指的捏力，拇指与示、中指同时的捏力，以及拇指与示指桡侧的侧捏力等评定。肌力检查方法可采用徒手肌力检查（MMT），或握力计、捏力计等器械检查。（2）肌腱功能评定：关节总主动活动度（TAM）是肌腱功能评定的常用方法。使用小号量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动关节活动范围，然后用MP、PIP、DIP的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM。该方法优点是能够全面反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况；缺点是测量及计算方法比较繁琐。（3）肢体体积测量：使用软尺测量手腕、手掌及手指的围度或长度，或测量仪测量手的体积。测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，使肢体进入容器中的一定位置，排出的水从排水口流出，用量杯测出排水的体积，即为待测肢体的体积。（1）温度觉检查：患者闭目接受测试，通常用盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管测试，让患者回答自己的感受（冷或热）。（2）痛觉检查：患者闭目接受测试，大头针的针尖以均匀的力量轻刺其皮肤，让患者立即陈述具体的感受。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。（3）触觉检查：患者闭目接受测试，用棉签轻触其皮肤，让患者立即回答有无轻痒的感受。触觉检查的另一种方法是两点辨别试验，也是手部神经修复后常采用的检查方法，两点辨别试验的距离越小或越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复得越好。（4）实体觉检查：Moberg拾物试验是实体觉检查的常用方法。检查用具有木盒、秒表和10种日常用品如钥匙、硬币、茶杯等。把10种常用物品放于患者面前，分别在睁眼和闭眼状态下将物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。记录患者完成操作所花费的时间。3．灵巧性、协调性测试：测试方法有许多种，常用的有3种标准测试方法：Jebson手功能测试、明尼苏达操作等级测试和Purdue钉板测试。三种测试方法基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于运动和感觉功能的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。1．制动 软组织修复，以及骨折、关节脱位复位或内固定后，伤手需要制动以免修复组织断裂或骨折、关节脱位发生再移位。制动有利于组织的愈合，同时也会造成软组织的粘连和关节僵硬。因此，制动的时间和范围要根据创伤和组织修复的具体情况来确定。一般而言，肌腱缝合术后需制动3～4周；神经缝合术后至少应制动3周；关节脱位复位后需制动3周；骨折的制动则要根据创伤程度、部位、内固定等情况确定所需要最短的制动时间和最小的制动范围。2．物理因子治疗 早期应用超短波、微波、红外线、紫外线等可改善局部血液循环和淋巴循环，增强细胞膜通透性，提高组织再生能力，以达到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合的目的。后期可应用超声波、音频电疗、蜡疗等，以减轻组织粘连和软化疤痕。3．运动疗法 利用器械、徒手或患者自身力量，通过被动运动、助力运动、主动运动及抗阻运动等不同运动方式，使伤手的运动功能、感觉功能改善或恢复的训练方法。运动疗法是手外伤康复治疗的核心部分，也是手功能进行作业治疗的前提条件，主要包括关节活动度训练、肌力与耐力训练及感觉训练等。对于手外伤患者，早期主要以关节被动运动为主，若无肌腱损伤或损伤已愈合可酌情进行肌肉肌腱的牵伸训练，随着患者病情的稳定则进行受限关节的关节松动术、手部肌肉的肌力与耐力训练等，伴感觉神经损伤者则需要感觉再训练或感觉脱敏治疗。①肌力训练：手外伤后，手及上肢的肌肉萎缩和肌力下降非常常见。也是手部功能障碍的原因之一。可根据肌力的大小分别采用助力运动、主动运动和抗阻运动的方法。负荷要稍大于肌力的水平，让患者必须经过努力才能完成运动。通过一定时期的练习可使患者的肌力恢复至接近正常的水平。②关节活动度的恢复：关节活动范围的减少在手外伤患者中非常普遍。根据伤情的不同，涉及的范围可从单指关节至多指关节。严重者可致关节完全僵直。常用治疗方法有：关节松动术、关节活动范围扩大训练、关节定向牵引等。③手的综合动作练习：手的实用性动作基本都是综合动作。这些动作的完成是由组成手的活动性结构（关节）和动力性结构（肌肉、肌腱）共同作用的结果。任一结构不正常都会影响综合动作的完成。综合动作练习可以促进和统合基本结构的功能，使手的功能逐渐趋于实用。手的综合性动作分为：单手指的屈、伸，内收、外展，拇指对掌练习；多指同向性屈伸动作；多指对向性动作如单指捏、三指捏、多指捏和握拳的动作，也包括相邻两指的夹指动作。④感觉训练：手的皮肤感觉较其他部位敏感，在对外界的感知中具有重要的作用，在手的功能中具有重要的地位。手感觉的恢复顺序为痛觉、温度觉、32Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉和辨别觉。当压觉和振动觉恢复后即可开始感觉训练。训练初期以保护性感觉训练为主，包括针刺觉、深压觉和冷热觉的训练，当针刺觉和深压觉恢复后可进行定位觉的训练。治疗者用指尖敲击患者的掌侧，让其用健手食指指出敲击的位置，指错时再睁眼学习。如此反复练习多次。同时可进行形状觉的训练，让患者闭眼触摸大小不同、形状各异的木块，并进行描述比较，说错时睁眼再感觉一次。如此反复练习。进一步可辨别异形物体和生活中的实物。织物觉训练是让患者触摸粗细相差很大的砂纸，然后触摸相差较小的砂纸，最后辨别质地不同的织物，如皮毛、棉织物和丝织物等。感觉在恢复过程中常出现感觉的过敏，此时要进行脱敏训练。用柔软的织物轻擦过敏区至麻木感觉出现，1～2h后重复进行治疗。患者适应上述刺激后增加刺激物的粗糙程度，如绒布、粗布、麻布再进行上述治疗。适应后可按以上方法进行叩击和振动的刺激治疗。手部的热疗、主被动运动和神经电刺激治疗对手部感觉的恢复都有一定的促进作用。4．作业治疗 通过有目的、有选择的作业活动为主要治疗手段，帮助手功能障碍患者最大限度地改善和提高生活自理、工作及休闲娱乐等能力，使之重新回归家庭与社会。（1）治疗性作业疗法：如工艺、木工、雕刻、游戏等，主要作用在于改善关节活动范围，增强手指肌力、耐力，增加手指灵活性与协调性等。（2）功能性作业疗法：如扣纽扣、拉拉链、系鞋带、开关水龙头、拧毛巾，以及持筷夹物、写字练习等，以提高日常生活活动能力。患者还可以进行模拟职业训练等，以提高工作能力。（3）自助具、矫形器的制作与应用：根据患者的具体情况，灵活地设计、制作和训练患者熟练使用矫形器，如手夹板、手支具等。5．中医传统康复治疗 包括针灸、推拿、拔火罐及中药熏洗治疗等方法，对手外伤患者功能障碍的恢复具有促进作用。6．心理康复治疗 心理康复治疗应贯彻于康复治疗全过程，帮助患者摆脱否认、愤怒、抑郁、失望等不安状态，树立其战胜病痛的信心，提高其主观能动性并积极配合治疗。未完
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