足弓是人类脚的重要结构,平足症即扁平足就是正常足弓的缺失,又称为足弓塌陷。值得注意的是,并非所有平足都是平足症,故也非所有的平足都需要治疗。若平足合并有疼痛货骨结构异常,如垂直距骨、跗骨联合、副舟骨等,则需采取相应合适的方法进行治疗。复旦大学附属华山医院黄加张主任,将在好医术案例课堂为大家讲解青少年柔性平足伴副舟骨的治疗,课程内容围绕一例双侧平足畸形伴副舟骨的病例,展开讲解青少年平足常见原因、副舟骨与平足的关系、副舟骨问题的解决方法,以及平足问题的手术治疗方案等内容。 今天早读我们就将案例课第六期的课程笔记分享给大家,赶紧看起来! 体检:双侧足弓塌陷,双足内侧舟骨结节压痛,负重时双足后足外翻,左侧为重,前足轻度外展,双足肌力可,提踵试验阳性,足背动脉搏动存在,足趾活动及感觉均良好左侧
右侧
后足外翻
前足外展
距骨第一跖骨角(meary角)增大(正常人这个角度基本上是处于-4°到4°之间;如果角度增大 就代表了这个地方是距骨的塌陷,提示是一个平足的状态)如果把这个正位片放大,可以看到双侧有副舟骨,说明这个病人就是平足伴有副舟骨,这个往往会引起疼痛的表现。正位片上看:这个青少年骨骺还没有发育好,还没发育到踝关节。基本上是对称的,没有什么特别的异常。不是非常的必要 合适的时候可以做一下,因为磁共振能提示胫后肌腱有没有炎症变性的表现。如果医院有条件的话也可以做B超,往往提示胫后肌腱可能有炎症水肿的表现。分型可以分1型 2A 2B和3型:一般来说1型的骨块比较小一点。1型有3种类型,2A型它也是有三种类型;2B型也是有三种类型;但是到3型的时候,这个时候副舟骨跟舟状骨往往处于融合状态,比较少引起症状。主要是1型 2型,这样的病人可能会出现一些症状的表现。跗骨联合畸形:跗骨联合畸形的时候,一般来说都是僵硬性的平足垂直距骨:垂直距骨的话可能更小的时候就会发现了,这个时候往往也表现出一个僵硬性的平足副舟骨对足生物力学的影响是有争议,并且和主要是否合并平足有关。- Kidner提倡建议切除副舟骨,将肌腱移位移位至跖侧
所以这是一个原因和结果的关系,一种认为副舟骨导致的平足 ;而另一种认为是扁平足导致副舟骨症状的出现,诱发了副舟骨形成,就是两种完全相反的结论。Sella EJ, Lawson JP, Ogden JA. The accessory navicular synchondrosis. Clin Orthop 1986;209:280–5Chung JW, Chu IT. Outcome of fusion of a painful accessory navicular to the primary navicular. Foot Ankle Int 2009;30(2):106–9.Nakayama S, Sugimoto K, Takakura Y, et al. Percutaneous drilling of symptomatic accessory navicular in young athletes. Am J Sports Med 2005;33:531–5腓肠肌松解术 胫后肌腱止点重置 趾长屈肌移位 腓骨短肌移位至腓骨长肌
Kopp FJ, Marcus RE. Clinical outcome of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. Foot Ankle Int 2004;25:27–30. Kidner FC. The pre-hallux (accessory scaphoid) in its relation to the flat-foot. J Bone Joint Surg 1929;11:831–7. Kidner FC. The prehallux in relation to flat-foot. J Am Med Assoc 1933;101(20): 1539–42. 截骨术:跟骨内移截骨,跟骨外侧延长截骨,或者两者结合,内侧楔骨cotton截骨,the Triple-C (calcaneus, medial cuneiform, cuboid) 截骨术这是在文献上摘取的一个表格,我们可以看它有软组织手术 有截骨手术、有关节制动手术 有融合手术,这几个手术都有一些优缺点。比如说软组织手术,他可能就是说对足弓改善比较小;截骨手术它可能对恢复力线比较好,但是它有个骨折愈合的问题,因为青少年的患者的话,做很多截骨不一定会接受 恢复期比较长;还有做一些关节制动的话 它比较微创,但是这样的关节制动手术,相对来说随访的时间比较短一点;但是做关节融合,做融合手术当然力线的恢复比较好,但是对于一个青少年患者的话,你做关节融合显然是比较早了一点,一般来说就不提倡。Subtalar Arthroereisis(SA)距骨颈和跟骨之间的锥形空腔 前外侧部分——跗骨窦腔 后内侧部分——跗骨窦管 骨间韧带、颈韧带 脂肪、血管、神经末梢等
距下关节旋前连锁运动 平足患者发生过度“旋前连锁运动” - 限制距下关节过度旋前、恢复正常的跟距和距舟解剖位置关系
切除副舟骨内侧加强胫后肌腱与弹簧韧带 可以看到,这个病人先切除副舟骨内侧,再加强胫后肌腱和弹簧韧带。如果你觉得这个手术麻烦的话,也可以先置入制动器。这是术后的一个足弓,我们用一个弯盘做一个现场的模拟,从拍的图片可以看到整个后足的力线已经纠正了。从术中的X光片可以看到:制动器已经置入了。接下来这个病人做了一个cotton截骨,cotton截骨的意思就是把楔骨做个开放的截骨。正位片 体检:左足平足畸形,左足内侧舟骨结节压痛,负重时左足后足外翻,足弓塌陷,前足轻度外展,足内翻时疼痛加重,肌力可,提踵试验阳性,足背动脉搏动存在,足趾活动及感觉均良好。右足背侧可见一长约5cm的陈旧手术疤痕,右足内踝前下方可见一长约5cm的陈旧性手术疤痕诊断:1.左侧扁平足畸形伴副舟骨;2.右侧扁平足畸形矫形术后正位片 侧位片 术中透视情况 体检:患者双侧平足畸形矫形术后,可见切口瘢痕,愈合良好,部分瘢痕有轻度增生,皮温正常,双侧足弓较术前高度恢复,左侧第1楔骨区背侧可触及螺钉钉尾,压痛,各足趾血运及活动度情况可。既往史:2015-07-24于我院行右足平足畸形矫形术;2016-01-25于我院行左足平足畸形矫形术[1] Garras D N, Hansen P L, Miller A G, Raikin S M. Outcome of modified Kidner procedure with subtalar arthroereisis for painful accessory navicular associated with planovalgus deformity [J]. Foot Ankle Int, 2012, 33(11): 934-939.[2] Carr J B, 2nd, Yang S, Lather L A. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review [J]. Pediatrics, 2016, 137(3): e20151230.[3] Ueki Y, Sakuma E, Wada I. Pathology and management of flexible flat foot in children [J]. J Orthop Sci, 2019, 24(1): 9-13.[4] Bauer K, Mosca V S, Zionts L E. What's New in Pediatric Flatfoot? [J]. J Pediatr Orthop, 2016, 36(8): 865-869.[5] Leonard Z C, Fortin P T. Adolescent accessory navicular [J]. Foot Ankle Clin, 2010, 15(2): 337-347.[6] Micheli L J, Nielson J H, Ascani C, Matanky B K, Gerbino P G. Treatment of painful accessory navicular: a modification to simple excision [J]. Foot Ankle Spec, 2008, 1(4): 214-217.本文根据黄加张主任《青少年柔性平足伴副舟骨的治疗》案例课程整理,好医术APP新版震撼上线,新增案例课程,带您理论落地,与您相约每周四19:00不见不散~
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