全面逆转心脏重构，强力阻击心衰！丨ARNI心衰患者的全新治疗基石

心脏重构是心衰发生发展的基本病理生理过程，并且与预后密切相关，而抑制甚至逆转心脏重构可能从根本上阻断心衰的进展、改善心衰结局。因此，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》明确指出：逆转心脏重构是心衰治疗的目标之一。

2019 ESC发布的两项重磅研究PROVE-HF研究和EVALUATE-HF研究均证实了沙库巴曲缬沙坦钠片能够有效逆转心脏重构，再次力证其心衰治疗的一线地位。对此，在2019年第三十届长城国际心脏病学会议上，《医学界》特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授共同探讨了“调控心脏重构，防治心力衰竭”这一主题。

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心脏重构：心衰的共同通路

心脏重构是指心脏在各种因素影响下发生几何形状和心肌结构的改变，是许多严重心血管疾病进展为心衰的最后共同通路。研究显示，心脏重构包括结构重构、电重构及能量重构，其中结构重构与电重构起主导作用。

所谓的结构重构，是指心脏几何形态的改变，而电重构是指适应性电功能的改变。从字面上看，心衰的结构重构与电重构似乎是两个互相独立的病理生理学过程，但是实际上两者存在密切的内在联系，正如房颤的心房结构重构与心房电重构之间的恶性循环，心衰的结构重构与电重构也是相互影响、并行发展，共同构成心衰发生及发展的病理基础。

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心脏重构：影响预后的重要因素

心脏重构，尤其是结构重构和电重构，不仅贯穿了心衰发生发展的始终，而且也是决定心功能及其预后的重要因素。

结构重构相对直观，相关研究也比较深入。

• 首先，从发病机制上讲，结构重构可引起心室舒张顺应性降低和收缩功能障碍，导致心室泵血功能低下，促使神经-体液系统的过度激活，而神经-体液系统的失平衡也可反过来加重心室重构，最终使心衰不断进展，导致失代偿性心衰。

  
  

• 其次，大量临床研究也支持这一观点，早在1987年就有学者发现，心梗溶栓患者的左室射血分数是预测预后的有效指标，而近年的VALIANT研究也发现，左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）及收缩末期容积（LVESV）均是心衰患者死亡或心衰再入院的独立危险因素。

图1：VALIANT研究结果提示心脏结构重构与预后相关

与结构重构相比，电重构就比较隐匿、容易被大家所忽略，但是现已证实在结构重构发生的同时，甚至在其发生前，心肌电重构就已存在。而电重构是心律失常发生的基质，可引发恶性心律失常或加重原有心律失常。研究显示心衰患者87%可出现频发或成对室早，45%可伴有非持续性室速，而近50%终末期心衰患者的猝死推测与室速或室颤相关。

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沙库巴曲缬沙坦钠片：

全面逆转心脏重构，超越经典

鉴于心脏重构对心衰预后的影响，心脏重构已经成为心衰治疗的重要靶点并且心脏是否逆重构已经成为心衰治疗评价的重要替代终点。大量研究发现沙库巴曲缬沙坦钠片能有效逆转心肌结构重构，效果甚至优于经典的ACEI/ARB。

• 2019 ESC上最新公布的PROVE-HF研究结果显示：与基线相比，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗能显著改善LVEDVi、LVESVi、LAVi、E/e’及LVEF等心脏重构参数，而LVEDVi改善程度越明显的患者心衰再入院率及死亡率越低。

  
  

• 今年JAHA上的一项Meta也证实了沙库巴曲缬沙坦钠片可改善心脏重构。该Meta分析纳入了20项研究，共计10175例受试者，随访至少3个月。结果显示，与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦钠片仍然能显著改善LVESV（P=0.04）及 LVEDV（P<0.0001）。

  
  

• 2019 ESC上发布的另一项EVALUATE-HF研究则发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片早期即可改善患者的LVEDVi、LVESVi、LAVi和二尖瓣E/e’比率等参数，再次证实了沙库巴曲缬沙坦钠片对逆转心脏重构的早期疗效获益。

图2：EVALUATE-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦钠片对逆转心脏重构的早期疗效获益

值得注意的是，沙库巴曲缬沙坦钠片对心脏电重构也有一定的作用。有研究发现沙库巴曲缬沙坦钠片有减少室性心律失常事件发生的作用。

• 2018年在《Heart Rhythm》上发表的一项研究，纳入120 例植入ICD（44% 为ICD+CRT）的心衰患者，随访前9 个月使用ARB 或ACEI、β受体阻滞剂、MRA 治疗，随后ARB 或ACEI更换为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠片可以显著减少NSVT发作频率、ICD放电次数。

图3：沙库巴曲缬沙坦钠片改善心脏电重构

沙库巴曲缬沙坦钠片显著逆转心脏重构源于其卓越的作用机制。既往认为RAAS系统和交感神经的过度激活是心脏重构的病理基础，但是近年来发现利钠肽系统在心脏重构中也起着不可忽视的作用，比如临床研究表明，利钠肽除了能控制血压和血容量之外，还能发挥强大的抗心肌肥大和抗心肌纤维化作用。而沙库巴曲缬沙坦钠片独特的双重调节机制，能够更全面地干预神经内分泌系统，进一步恢复神经体液平衡、逆转心脏重构。

总 结

心脏重构，尤其是结构重构与电重构，贯穿心衰发生发展的始终，与心衰预后密切相关，已成为心衰干预的重要治疗靶点。沙库巴曲缬沙坦钠片独特的双重调节机制，抑制RAAS的同时调节利钠肽系统，因而能够有效逆转心脏重构，从根本上阻断心衰的发生发展，降低心衰患者再入院及死亡风险。目前，沙库巴曲缬沙坦钠片已成为了多个权威指南及共识均推荐的优选心衰治疗药物。

专家简介

马长生教授

主任医师、教授、博士生导师、首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任，组织全国上百家单位联合开展心血管临床研究；同时任北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心血管病学系主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会候任主任委员，国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员、心血管著名期刊Circulation副主编（2016-2020），JCE、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，为国际动态心电图与无创心电学会理事和北京市科委心血管领域“领衔专家”（2011-2015，2016-2020）。

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