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心电图这么凶险,却压根不用治……|深度解析

2019-10-11  博览众长1...
原创: 何金山 医学界心血管频道 9月26日

北京大学人民医院名家大咖解读病例,分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容,敬请关注《医学界·心电解剖室》!

昨日,我们推送了一则病例——凭一张心电图就确诊?这个病例不简单……|答题有奖你是否已经找到答案了呢?

病例解析

对于患者的心电图(图1),最显著的异常莫过于那扎眼的の波。の波存在后,我们自然会想到预激综合征的诊断。但患者能够确立预激综合征的诊断吗?

图1:患者术后记录到的心电图,可见典型的の波,红色箭头指示了PR间期明显缩短的一跳。

首先来看其预激心电图,の波、QRS波增宽、继发性ST-T改变等都是符合的,唯独PR间期不符合,患者的心电图中,PR间期可不都是缩短的,有的还是正常的PR间期伴有预激,这和典型的预激明显不同

再者,患者既往并无反复发作的心悸病史,更无突发突止的心动过速病史,即使其心电图判定为预激,没有心动过速病史,还是不能诊断为预激综合征。

我们都知道,预激的存在,意味着存在房室结以外的异常传导通路。而预激形成的QRS波,常为融合波,即旁道激动心室和房室结激动心室融合而成。

QRS波形态的改变,实际上取决于两者各自激动的比例,当房室结下传速度快,激动了大部分心室后,产生的QRS波就更加接近正常;当旁道下传的速度快,激动了大部分心室后,产生的QRS波就更为宽大畸形。

而在这个患者的心电图中,我们注意到,当PR间期逐渐延长时,の波始终存在,并且QRS 波的形态未发生任何改变,说明预激程度保持恒定

文氏现象时PR间期发生了变化,说明激动经由房室结的传导速度发生了改变,如为典型的预激(房室旁路),房室结激动心室和旁道激动心室的比例应该发生改变,即QRS波的形态应该有所变化。

这说明患者存在的预激,不是典型的预激;患者存在的旁道,不是典型的房室旁道。

文氏现象的结尾,一个P波未下传,更是为除外房室旁道提供了确凿的证据。

当房室结和房室旁道并存时,从心房到心室,存在两个不同的道路,房室结——希氏束和房室旁道,当其中一个遇到不应期时,激动可经由另外一条通路下传。

换言之,房室结这条路走不通时,正好是显露房室旁路的最佳时机。而这个患者的P波,却未能下传心室,足以除外典型的房室旁路

对于旁道的两个插入端,可以由不同的组合,比如连接心房和右束支的房束旁道,连接心房和心室的房室旁道,连接右束支和心室的束室旁道。而对于该患者,除外了房室旁道外,其两个插入端又都在哪里呢?


(1)PR间期变化(房室结传导速度变化)未能影响到预激;

(2)房室结不能下传后,P波也未沿旁道下传。提示旁道位于房室结下方,因患者PR间期正常,最常见的就是束支旁道——连接希氏束支和心室(图2)


图2:房室旁道和束室旁道示意图,FVT代表束室旁道,AVAP代表房室旁道。

图1中红色箭头标记的这一跳,看起来更加符合典型预激的图形,PR间期足够的短,但结合前后心电图来看,这并不是一个正常顺序房室传导产生的PR间期,其前其后均未见到如此短的PR间期,这说明这是一个交界区逸搏,P波和QRS波仅仅重叠在一起而已,并无前后的传导关系。交界区逸搏产生的QRS波,也和前面的心电图具有同样的预激,更加证实了束室旁道的诊断。

在2019年ESC公布的室上速管理指南中,对无症状性预激综合征格外关注,指南中指出,即使对于无症状性的预激综合征患者,还是应积极进行危险分层,必要时进行射频消融手术。

这个建议适合上面的患者吗?

对于束室旁道,不会形成折返性心动过速(和患者无反复心动过速病史吻合),同时其起源于房室结在,在房室结的保护下,也无需担心房颤造成1:1前传的风险。

因而,束室旁道虽然心电图上长着让人心里不舒服的の波,但并无发生快速性心律失常的风险,无需进一步的检查和处理。

所以,当我们碰到PR间期正常时伴有的预激,同时PR间期改变并不影响预激的程度,并且P波沿房室结不能下传时也不能沿旁道下传,均提示束室旁道的诊断,束室旁道存在心电图异常,但并无房颤快速前传或发生折返性心动过速的风险,因而并不需要进一步检查和处理,自然也不需要进行射频消融手术

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