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温热在肠:热结便秘兼痰热结胸(攻下热结,清化痰热)

2019-10-11  建明的中...

【临床表现】身热口渴,腹满便秘,痰涎壅盛,胸脘痞闷,按之作痛,舌苔黄燥,脉沉滑而躁。

【病机分析】本证乃燥屎热结在大肠,痰热壅滞于胸脘之证候。热壅于里,耗伤津液,故身热口渴。大肠燥结,则腹满便秘。痰热壅于胸脘,阻滞气机,乃致胸脘痞满,按之作痛,形成结胸。舌苔黄燥,是痰热上蒸之兆,脉沉滑而躁是燥屎内结,痰热内阻的结果。

【治法】攻下热结,清化痰热

【方药】陷胸承气汤(《重订通俗伤寒论》)

瓜蒌仁六钱(杵) 小枳实钱半 生川军二钱 仙半夏三钱 小川连八分 风化硝钱半

【方论】痰热结于胸脘,燥屎结于大肠,上下俱急,故以小陷胸汤合承气汤,宽胸通肠,上下同治。因厚朴苦燥,故于大承气汤中去之。方中瓜蒌仁清化痰热,兼能润肠通便。半夏配黄连,辛开苦降,化痰宽胸。大黄、芒硝攻下热结。更配枳实行气破滞,宣畅气机,以通达上下。诸药配伍,共奏攻下热结,清化痰热,宽胸通肠之功。

本证与宣白承气汤证均有便秘,亦均有痰热,二者似属相同。然宣白承气汤证是痰热在肺,燥热在肠,故以发热,便秘,喘咳为主证;本证是痰热在胸脘,燥热在肠,故以发热,便秘,胸脘痞满,按之作痛为主证。二者有同有异,治法也有区别。本证与小陷胸加枳实汤证均有便秘及胸脘痞满,按之作痛之证。然小陷胸加枳实汤证是痰热结胸,因其热盛津伤,而致便秘,肠虽燥而无热结,故虽便秘而无腹满。祛其痰热,便秘自解,无须攻下。本证是上有痰热,下有便秘腹满,上下同病,故又须攻下。

【文献选录】

①“肺伏痰火,则胸膈痞满而痛,甚则神昏谵语。肺气失降,则大肠之气亦痹。肠痹则腹满便秘。故君以蒌仁、半夏,辛滑开降,善能宽胸启膈。臣以枳实、川连,苦辛通降,善能消痞泄满。然下既不通,必壅乎上,又佐以硝、黄,咸苦达下,使痰火一齐通解,此为开肺通肠,痰火闭结之良方。”(《重订通俗伤寒论·陷胸承气汤何秀山按》)

②“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。

承气合小陷胸汤方

生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 瓜蒌三钱 黄连二钱 水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止后服,不便再服。”

(《温病条辨·中焦篇第十条》)

【按语】本证之治疗,吴鞠通与俞根初均主张用小陷胸汤合承气汤,立义基本相同。但俞氏用小陷胸汤合大承气汤而去厚朴。吴氏则用小陷胸汤合小承气汤,是于大承气汤中去芒硝。两方相较,若以腹满为甚,而燥坚次之,则以小承气汤为优;若以燥坚为甚,腹满次之,则以大承气去厚朴为佳,临床可酌情使用。

吴氏对“三焦俱急”之说,在本条下分注中云:“三焦俱急,谓上焦未清,已入中焦阳明。大热大渴,脉躁苔焦,阳土燥烈,煎熬肾水。不下则阴液立见消亡,下则引上焦余邪陷入,恐成结胸之证,故以小陷胸合承气汤,涤三焦之邪,一齐俱出。此因病急,故方亦急也”。

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