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——对话专家—— Niklaus Peter Lang 教授 欧阳翔英教授 北京大学口腔医院牙周科主任医师、教授 中华口腔医学会牙周病学专业委员会副主任委员 中华口腔医学会北京市牙周病学专业委员会主任委员 Lang教授告诉我们，早期的牙周治疗就是手术治疗。在回顾以往研究时发现，应当在手术之前进行基础治疗，以确保患者有良好的口腔卫生，并等待之后组织的愈合和收缩。牙周治疗手术前的准备阶段这一部分，其实是获得口腔健康最为重要的一步。我们真正应当关注的并非牙周手术治疗，而是牙周非手术治疗这部分。 如今的理念与以往不同，牙周治疗实质是通过根面清洁治疗，使根面恢复对组织的生物亲和性。只要我们这样做，就可以获得组织收缩和炎症消退这样的愈合特征。探诊出血和探诊深度减少，这些是对抗菌斑——菌斑控制——感染控制治疗的最初反应，这是牙周治疗的最重要、最必需的部分。基础治疗就是通过非手术的手段对根面进行刮治，清洁根面。 Lang教授也表示，手术治疗并没有完全出局，而是成为了辅助治疗，不能替代牙周基础治疗。如果保守的基础治疗结果并不能令人满意——剩余的牙周袋仍有6 mm或更深，则需要通过手术治疗来消除、减少这些深牙周袋。所以说，手术治疗不一定就是一个好或者坏的选择，而是对基础治疗的补充。 欧阳翔英教授表示完全同意Lang教授的上述观点，同时她介绍了在牙周治疗的4个阶段中，第一阶段就是牙周基础治疗，也就是非手术治疗。通过非手术治疗，即进行口腔卫生指导，做好菌斑控制，进行洁治、刮治和根面平整，清除龈上和龈下的牙石和菌斑，给牙周组织一定的恢复时间，牙周组织的炎症会减轻和消退，牙周袋变浅或消失，只有对那些仍然存在深牙周袋的部位，才需牙周手术治疗。强调了手术治疗是牙周非手术治疗的一个补充。 牙周手术治疗的时机 Lang教授谈到手术治疗和非手术治疗的目的是一样的，即到达根面，在直视下清洁根面。有研究表明，组织收缩和愈合会在更长的时间跨度内持续进行。所以需要在基础治疗至少6周后来判断患者是否需要进行手术治疗。合理的牙周基础治疗后，我们需要给组织大约6到8周的时间愈合，尽管口腔医生希望尽快完成患者的治疗，但牙周治疗需要时间来愈合。如果基础治疗6周后，患者仍然有探诊出血情况，可能是以下两个原因：第一个是口腔医生没有做好根面清洁，另一个是患者没有做好口腔卫生维护。口腔卫生维护的重要性和给组织更多的时间来愈合，这两个方面是Lang教授反复强调和重视的。另外一点，如果是因为牙周袋太深，或形态过于蜿蜒曲折，医生没有做好根面清洁，这就意味着需要进行下一阶段的手术治疗。 欧阳翔英教授补充，牙周手术治疗中最常见的是翻瓣术，实质就是翻瓣后彻底的清创。英文有一个名词叫Debridement（清创术），就是将根面的菌斑、牙石刺激物等清除干净后，将龈瓣复位，在愈合后牙周组织就能够恢复到健康状态。对于非手术治疗后等待多长时间进行手术，Lang教授建议6周到8周的时间，欧阳翔英教授表示对一些有深牙周袋、基础治疗不到位或者自身愈合反应慢的患者来说，6周或者8周的时间可能不够，可能需要12周，可在6周或8周时复查，有些患者有可能需要再次刮治和口腔卫生指导。之后再评估，如果还有深牙周袋等问题存在，再行牙周手术治疗。 Lang教授说道，对于牙医和患者来说，牙周治疗都是终生的事业。不进行维护和定期的复诊，牙周病就会复发。所以应该通过牙周支持治疗帮助患者定期进行口腔清洁。在支持性牙周治疗时，用器械再次清洁患者的牙根面，这就引发了以菌斑控制为导向的牙周治疗方案（GBT），它为牙周支持治疗提供了系统性的指导方针。 欧阳翔英教授就GBT治疗的顺序提出，对中国患者来说，第一次就诊治疗时，通常会有非常严重的牙龈炎症和大量的牙结石。针对这类患者，临床上我们一般先进行刮治和根面平整，之后才会进行喷砂控制菌斑。 Lang教授针对中国患者的这种情况指出，我们应当分第一次就诊前没有被治疗过的患者和接受过治疗在维护阶段的患者这两种情况。当患有临床Ⅲ期或Ⅳ期牙周炎的患者第一次就诊，仅去除牙结石表层的牙菌斑是没有意义的。对于这些还处于疾病活动期的患者，建议用超声和手工器械先清除牙结石。Lang教授讲道，GBT是针对患者维护期的一个概念，对于患者的维护治疗非常重要，在维护时，应更加针对牙菌斑。“GBT以菌斑控制为导向的牙周治疗方案”，它把“菌斑”放在了牙周炎致病因素的中心，“以菌斑控制为导向”意味着我们遵循特定的指示和方针。在这个指导方针中，第一步是菌斑染色，使用菌斑指示剂显示菌斑。菌斑染色后，牙齿清洁效率会更高，因此也可以将菌斑染色用到对患者的口腔卫生指导促进中。之后，使用低磨蚀度喷砂粉的喷砂装置进行喷砂治疗，就不会像超声或器械刮治一样会去除牙体组织。喷砂仅去除牙菌斑，但是可以清洁到各个角落，非常的高效。对于种植体来讲，这是最合适的去除牙菌斑的器械。第二步是去除可能新形成的牙结石。因此，GBT以菌斑控制为导向的牙周治疗方案是对于牙周维护治疗的指导方针。 欧阳翔英教授对Lang教授的提出的建议十分认同。她还提到中国的第4次全国口腔疾病流调的结果显示，在中年组（35岁~44岁）牙周炎的患病率是52.9%，包括牙龈炎在内的牙周疾病（牙周炎以有牙周袋为标准）的患病率，35岁~44岁组和65岁~74岁达90%以上；另一组（45岁~55岁），患病率达到了95%。 Lang教授表示包括牙龈炎在内是这样的，不过应该认识到，牙龈炎是局限型的宿主对于菌斑的反应性的疾病，当疾病继续发展，出现附着丧失后，此时就是牙周炎了。Lang教授认为这一结果与整个人口的口腔健康意识水平的影响有关。他说道，有些国家启动全民口腔卫生教育，覆盖从3岁开始的洁牙，如在挪威，幼儿园的小朋友就教育如何清洁牙齿。当这些小朋友30岁的时候，他们牙周病的水平就会远远低于其他像德国这样没有洁牙项目的国家。在瑞士也很看重洁牙治疗，支持预防性洁牙。但是因为治疗性医疗服务盈利更多，所以预防保健的积极性和参与度不高。在中国34岁到44岁的人群中超过50%的人检测出有牙周袋，这告诉我们不仅仅要从疾病的治疗上，还应该在疾病的预防方面去努力。口腔卫生宣教不一定要医生去做，受过口腔清洁训练的医务相关人员也可以去做，还可以在学校针对幼儿进行，这会对将来产生深远的影响。 欧阳翔英教授提出，有的全科医生不理解牙周治疗的重要性，他们更关注牙冠修复和种植治疗，甚至在植入种植体前忽略了牙周治疗。为了使口腔医生们关注牙周对口腔健康的影响，中华口腔医学会于2018年设置了连续三年的“牙周年”。通过和其他口腔专科组织合作、参加学术会议、进行讲课和讨论，告诉他们应当更多地关注到牙周情况。 Lang教授认为推动牙周的发展是一项艰巨的任务，需要坚持不懈，他把他的一生都献给了这一事业。他建议我们应该从大学的层面上进行开创性的工作来改变这些医生的态度，应当把对牙齿的保留维护放在首位，而不是拔牙。他希望大家的思维模式中想到牙周，工作中用到牙周。 欧阳翔英教授还向Lang教授提出很多医生关心的问题，即牙周情况应该达到哪些标准才可以做种植治疗？ Lang教授讲牙周治疗的目标是消除炎症，在牙周病新分类研讨会上提出，探诊出血分数10%是健康牙周，超过10%是牙龈炎，15%是最高可接受的数值。所以第一点就是探诊出血分数不超过15%；第二点，是没有探诊深度超过5 mm的牙周袋。5 mm及以内的牙周袋可以通过非手术治疗进行维护，但达到6 mm时，牙周袋内的细菌就会感染种植体。Lang教授表示这看起来很简单，但实际上很难达到。 最后，就今日口腔的飘飘编辑问到的吸烟会对牙周炎有什么影响的问题，Lang教授表示重度吸烟（即每天一包）对牙周组织的危害特别的大。欧阳翔英教授建议尽量戒烟，尚未能戒烟的患者，每天吸烟不要超过10支。 采访：CMT飘飘 现场翻译：董潇潇 字幕翻译：索超 视频拍摄制作：肖文彬 内容整理编辑：CMT零一 |
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