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来源：中国医疗保险 作者：王新宴 空军特色医学中心特诊科主任 日前，国家医疗保障局印发《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，社会欢呼“对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付……减轻数亿患者负担”。这样一份惠民政策的出台，对改善我国高血压诊疗不足情况将起到积极促进作用，但我们还应注意到高血压过度诊疗在我国同时存在，希望各方更要注重科学宣传高血压知识，关注精准诊断、适度医疗，审慎启动用药。  按我国现行标准，血压超过140/90毫米汞柱即视为高血压。2018年美国《循环》杂志刊登了中国高血压情况最新调查结果，显示我国成人高血压患病率为23.2%，比2002年增加5.2%。这项调查由国家心血管中心高润霖院士牵头，历时4年（2012~2015年），涉及全国31个省（自治区、直辖市）的18岁以上人群，抽取人数超过45万例。这是继2002年后，最大的高血压抽样调查。有关方估算中国有高血压患者约3个亿。如何解读这个数，还需要科学认识高血压诊疗。 高血压诊疗理论体系的建立源于美国的一项心脏疾病及危险因素的研究（Framingham Heart Study）。是1948年在美国佛雷明翰小镇开始的人群队列随访研究，其数据表明，收缩压各个区段水平的心血管风险都有高有低。不能简单化的认为降压达标就可以降低心血管发病风险；对数据的优化和统计术语进行不同解读决定了专家共识不同。该研究数据表明收缩压从100-200 mmHg，随着收缩压的增高,心血管死亡率呈折线上升趋势，并不是表现为平滑上升趋势；在105 mmHg、125 mmHg、135 mmHg、145 mmHg、155 mmHg处对应的心血管死亡率相似。因此不能绝对化地认为血压高于140/90 mmHg就一定有风险，低于此值就绝对安全。换言之，血压高是危险因素，是否“有病”需要个性化的诊断和评估，不能一概而论，更不能简单化。  我们要理解，高血压的诊断标准，无论是140/90 mmHg还是130/80mmHg都是人为划定的参考值，并不是“金标准”（高血压诊断标准变化见下表）。划定高血压诊断界限值的目的是用于提示高于界限值的人群需要评估心脑血管疾病风险，并根据需要进行相应干预。“血压高不等于高血压病，血压与疾病的关系及生理机制是非常复杂的血液循环综合评估问题”！“血压与心脑血管疾病死亡的关系是伴随关系，不是因果关系！高血压是危险因素，不是疾病”。要坚决抵制“血压高即高血压病，一辈子不可能治愈，需要终身服药”“理想血压就代表着健康” “血压越低越好” 等不科学观念。  图注：1984年JNC3将高血压的诊断标准定为160/95mmHg；1993年JNC5将高血压的诊断标准定为140/90mmHg；2015年美国SPRINT研究者建议将高血压诊断标准界限值降至120/80mmHg以下；2017年美国《新指南》建议高血压诊断界限值定义在130/80mmHg。 高血压“病”的诊断非常复杂，一个人血压高不一定是高血压病，从高血压到高血压“病”一字之差决定其血压高是危险因素还是疾病，不能混淆。血压高的原因复杂，需要专科医生诊断是原发性还是继发性血压高，即使排除是继发性高血压，仍然需要系统的检查综合评估才能判断高血压是不是高血压“病”。根据个人情况的不同，需要精准诊断并制定个性化干预方案，不能轻易启动用药。 简单的以超过140 /90mmHg就诊断为高血压，如果不做系统检查和综合评估即判定，可能让很多人被诊断为“高血压病”，过度诊断带来的焦虑恐惧容易让人忽视药物治疗可能导致的更多问题。“高血压诊断界限值”的确定是人为取舍的结果，取决于不治疗时心脑血管事件风险的大小与治疗时药物利弊的权衡；也受制于医疗卫生资源的多寡、患者的需要和经济水平；唐金陵教授和韩启德院士文章强调“在定义或改变界限值标准时，不仅需要重新评估上述因素，还应该从整体重点考虑个体生活质量的高低和健康寿命的长短”。高血压防控不能以“降压才是硬道理”为指导思想，更不能盲目追求控制率、达标率！让个体快乐、幸福、高质量的生活才是医疗的最终目的。 我国血压在160-140/90-100mmHg水平的人群占高血压人群的60-70%，如果按照1993年以前的标准，3亿“高血压患者”中有2亿多人是临界高血压人群。患病率增加主要是由于诊断界限值下降。这部分人群的心脑血管风险需要具体分析，轻率用药弊大于利。全世界都没有足够的证据证明血压在这个区域没有症状没有并发症的人群用药物降低血压会获益，但每年因为药物带来的副作用证据确凿。  我们要了解血压，因为血压高了不好，低了不行；高血压人群要知晓血压，要学会管理自己的血压；低血压人群也要关注自己的血压，要关注自己的血压变化情况，要关注自己从小到大从小到老的血压变化曲线，早期预防高血压，减少心脑血管疾病发病风险。 此外，对证据解读不同的争议很大。很多研究为了发表文章进行复杂的统计学模型建立和解读，使本来简单的人群随访数据经过抽样清洗、挖掘、用统计术语解读导致结论复杂化。 2015年，美国SPRINT研究者建议将高血压治疗达标界限值降至120/80mmHg以下，欧洲很多专家强烈谴责作者称其不道德。2017年，《美国高血压指南》将诊断界限值140/90 mmHg进一步降低至130/80mmHg曾引起业界轩然大波。美国指南的制定者明确说“没有足够证据支持血压诊断界限值降低。但是，降低界限值目的是为了提醒大众关心血压”。 欧美用70年建立了高血压防控理论和体系，争议不断。如果我国跟随美国新标准修订《中国高血压指南》，中国高血压“患者”将超过6个亿，可能就没有多少“健康”中国人。但若不跟随美国新指南，我们也没有足够的证据证明到底什么样的标准适合中国人。我国急需建立自己的高血压标准溯源体系，用中国人的健康标尺，实现我国高血压精准诊断和适度医疗，促进“健康中国2030”战略实现。 原标题：科学认识高血压，审慎启动用药 |
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