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经方临床模拟练习-每日一案(第434期)

 bdcxrh 2019-10-14

中医思维 昨天

吕某某,男,48岁。初秋患外感,发烧不止,体温高达39.8℃,到本村医务室注射“安基比林”等退烧剂,旋退旋升。四五日后,发热增至40,大渴引饮,时有汗出,而手足却反厥冷,舌绛苔黄,脉滑而大。
()处方:██。
仅服2剂,即热退厥回而病愈。
答案下期公布
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伤寒论、注解伤寒论

作者:叶磊,张庆凯,周鸿飞

京东
上期答案:小承气汤(注:答案非唯一,仅供参考)
卢某某,男,33岁,1991年4月6日来诊。一周前出现头痛,尤以左前额至眉棱骨痛甚,不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗,未见痛减。
证见:头痛,痛甚处有灼热感,大便秘结不通,不思饮食,舌苔黄燥,脉实。
证属阳明热结。法当清泄阳明,兼以止痛
予小承气汤加味:大黄、枳实各12克,厚朴10克,细辛3克。
服1剂痛大减,2剂痊愈。 
解说:足阳明胃经“循发际,至额颅"。本案头痛,甚于前额至眉棱骨处为甚,又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等,显为燥热结聚阳明,循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本,佐细辛止痛以治标。
原文复习
《伤寒论》第208条:阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与大承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。
《伤寒论》第209条:阳明病,潮热,大便已硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
《伤寒论》第213条:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫再服。
《伤寒论》第214条:阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾(一云虚)者,小承气汤主之;因与承气汤一升,汤入腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚者,为难治,不可更与承气汤也。
《伤寒论》第250条:太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之。
《伤寒论》第374条:下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。
各家论述
《金镜内台方议》:证属阳明者,皆为可下也,若大满、大实者,属大承气汤。今此大热,大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。
《医方考》:邪在上焦则作满,邪在中焦则作胀,胃中实则作潮热,阳乘于心则狂,热干胃口则喘,枳、朴去上焦之痞满,大黄荡胃中之实热。此其里证虽成,病未危急,痞、满、燥、实、坚犹未全俱,以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。
《伤寒附翼》:夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺、故攻积之剂,必用行气之药以主之,亢则害。承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味少,性缓,制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒消之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

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